Καρκίνος και θρόμβωση

Podcast σε μορφή κειμένου

Είναι μια προσφορά των:

Καθ. Δημήτριος Τσακίρης, Πανεπιστήμιο Βασιλείας, Ελβετία Δρ. Lars Asmis, Πανεπιστήμιο Ζυρίχης, Ελβετία

Την εισαγωγή έκανε ο:

Tonke de Jong (COR2ED)

Σημείωση:

Τα podcast της HEMOSTASIS CONNECT είναι σχεδιασμένα για ακρόαση. Αν έχετε τη δυνατότητα, σας προτρέπουμε να ακούσετε τον ήχο, καθώςπεριλαμβάνει συναισθήματα και δίνει έμφαση σε σημεία που δεν είναι τόσο εύκολα κατανοητά από το κείμενο. To απομαγνητοφωνημένο κείμενο έχει υποστεί επεξεργασία για λόγους αναγνωσιμότητας. Ελέγξτε τι ακούτε πριν το διαβάσετε.

Αυτό το podcast είναι μια πρωτοβουλία της COR2ED και αναπτύχθηκε από την HEMOSTASIS CONNECT, μια ομάδα διεθνών ειδικών που εργάζονται στον τομέα της αιματολογίας. Αυτό το podcast υποστηρίζεται μια ανεξάρτητη εκπαιδευτική επιχορήγηση (Independent Education Grant) από την Viatris

Οι απόψεις που εκφράζονται είναι οι προσωπικές απόψεις των ειδικών. Δεν

αντιπροσωπεύουν απαραίτητα τις απόψεις των οργανισμών τους ή της υπόλοιπης ομάδας

HEMOSTASIS CONNECT

Για γνωστοποιήσεις των ειδικών σχετικά με τυχόν σύγκρουση συμφερόντων, επισκεφθείτε τον ιστότοπο COR2ED.

Dimitrios Tsakiris

Καλημέρα σε όλους. Ονομάζομαι Δημήτριος Τσακίρης, είμαι αιματολόγος στο Πανεπιστήμιο της Βασιλείας στην Ελβετία και έχω εξειδικευθεί στην κλινική και

διαγνωστική αιμόσταση. Είμαι στην ευχάριστη θέση να μοιραστώ μαζί σας σήμερα ένα podcast με θέμα τη θρόμβωση που σχετίζεται με τον καρκίνο. Εγώ και ο συνεργάτης μου στη συζήτηση, Δρ. Asmis, χαιρόμαστε να το συζητήσουμε μαζί σας και πιστεύουμε ότι είναι σημαντικό για τους ακροατές μας επειδή το podcast μπορεί να σας βοηθήσει να διαστρωματώσετε τους ασθενείς όσον αφορά τον κίνδυνο θρόμβωσης σε έδαφος

καρκινικής νόσου και να σας βοηθήσει να επιλέξετε τη βέλτιστη θεραπεία σε αυτή την περίπτωση. Επιτρέψτε μου όμως πρώτα να καλέσω στη συζήτηση τον Δρ. Lars Asmis. Είναι επίσης αιματολόγος και έχει επίσης εξειδικευθεί στην αιμόσταση. Δρ. Asmis, θα μπορούσατε να μας πείτε, παρακαλώ, λίγα λόγια για το πεδίο των ενδιαφερόντων σας;

Lars Amis

Καλημέρα Δημήτρη. Ονομάζομαι Lars Asmis. Είμαι συνεργάτης του Πανεπιστημίου της Ζυρίχης. Εργάζομαι στον ιδιωτικό τομέα ως αιματολόγος με εξειδίκευση στην πήξη. Με ενδιαφέρει ο καρκίνος και η θρόμβωση εδώ και πολλά χρόνια. Κάναμε κάποια ερευνητικά προγράμματα πριν από πολλά χρόνια για τα ενδοθηλιακά κύτταρα που εκφράζουν τον ιστικό παράγοντα και το πώς αυτό μπορεί μειωθεί.

Dimitrios Tsakiris

Σε ευχαριστώ για την εισαγωγή Lars. Ας ξεκινήσουμε τη συζήτηση. Όταν μιλάμε για θρόμβωση που σχετίζεται με τον καρκίνο, θα πρέπει να αναφέρουμε τον λόγο για τον οποίο υπάρχει αυτός ο θρομβωτικός κίνδυνος και αυτό διότι ο όγκος δρα διαφορετικά σε αυτούς τους ασθενείς.

Διακρίνουμε κυρίως δύο μοντέλα κινδύνου θρόμβωσης. Τα καρκινικά κύτταρα έχουν την ικανότητα να παράγουν είτε ιστικό παράγοντα είτε ουσίες που μοιάζουν με ιστικό παράγοντα ή προπηκτικές ουσίες, οι οποίες μπορούν να ενεργοποιήσουν την αιμόσταση

και να προκαλέσουν θρόμβωση. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, αλλά ο τύπος του όγκου είναι αυτός που καθορίζει τον κίνδυνο όσον αφορά την έντασή του.

Εκτιμάται ότι οι ασθενείς με καρκίνο έχουν περίπου 5 έως 6 φορές υψηλότερο σχετικό κίνδυνο από τους ασθενείς χωρίς καρκίνο να παρουσιάσουν θρομβωτικό επεισόδιο, αλλά ανάλογα με τον τύπο του όγκου, ο κίνδυνος αυτός μπορεί να είναι ακόμη πιο

μεταβλητός.

Lars, θα μπορούσες να μας αναφέρεις μερικά στοιχεία σχετικά με τους τύπους όγκων και τον κίνδυνο θρόμβωσης;

Lars Amis

Για παράδειγμα, ποιος είναι πιο επικίνδυνος από άλλους; Λοιπόν, αναφέρατε την

παθοφυσιολογία με τις προπηκτικές ουσίες του καρκίνου που μπορούν να παραχθούν από τους όγκους. Αναφέρατε επίσης τους όγκους που είτε μόνοι τους μπορούν να εκφράσουν ιστικούς παράγοντες ή όταν ο ανθρώπινος οργανισμός αντιδρά στον όγκο θα οδηγήσει σε έκτοπη έκφραση ιστικών παραγόντων, για παράδειγμα, στα ενδοθηλιακά κύτταρα, το πρόγραμμα που ανέφερα προηγουμένως.

Τα αδενοκαρκινώματα είναι γνωστό ότι παράγουν προπηκτικές ουσίες καρκίνου. Σχεδόν όλοι οι όγκοι μπορούν να προκαλέσουν παραγωγή αυτών που ονομάζονται μικρο-κυστίδια.

Αυτά είναι υποκυτταρικά τμήματα των καρκινικών κυττάρων που μπορούν να

κυκλοφορήσουν, αλλά επίσης και ο οργανισμός σαν αντίδραση στον όγκο μπορεί να

προκαλέσει την παραγωγή μικρο-κυστιδίων στα ενδοθηλιακά κύτταρα ή στα αιμοπετάλια. Συνεπώς, υπάρχουν πολλοί ενεργοί μηχανισμοί.

Γνωρίζουμε ότι τα βλεννώδη αδενοκαρκινώματα είναι εξαιρετικά προπηκτικά. Γνωρίζουμε, για παράδειγμα, ότι οι αιματολογικοί καρκίνοι μέσω των σχετικών κυτταροκινών, μπορεί να είναι εξαιρετικά προπηκτικοί. Δεν έχω κάποια συγκεντρωτική λίστα για το ποιος όγκος κάνει το κάθε τι καλύτερα, αλλά αυτοί οι διάφοροι μηχανισμοί μπορούν να αλληλεπιδρούν και σίγουρα μπορούν να συνυπάρχουν.

Dimitrios Tsakiris

Σωστά. Πριν από 20 χρόνια δεν γνωρίζαμε τόσα πολλά για το πλήθος αυτών των λόγων και αιτιών της θρόμβωσης. Όσον αφορά τους τύπους όγκων, υπάρχουν ορισμένες λίστες στη βιβλιογραφία που αναφέρουν ότι οι όγκοι του εγκεφάλου ή οι όγκοι του παγκρέατος ή οι όγκοι των ωοθηκών συμβάλλουν περισσότερο στην πρόκληση θρόμβωσης από άλλους.

Αυτό βέβαια, όπως αναφέρατε, σχετίζεται και εξαρτάται από τον ασθενή. Πιστεύετε όμως ότι το γενετικό υπόβαθρο του ασθενούς διαδραματίζει κάποιο ρόλο; Όταν μιλάμε για θρόμβωση, το πρώτο πράγμα που μου έρχεται στο μυαλό ως αιματολόγος είναι η συγγενής θρομβοφιλία. Θεωρείτε ότι αυτό είναι μια πρόσθετη επιβάρυνση; Ή ότι ο τύπος του όγκου υπερισχύει του κινδύνου μέσω ενός γενετικού υποβάθρου θρομβοφιλίας;

Lars Amis

Κατά την προετοιμασία αυτού του διαδικτυακού σεμιναρίου βρήκα μία εργασία, η οποία είναι σε φάση έκδοσης αυτή τη στιγμή, από την ομάδα του Wells από τον Καναδά, η οποία ερεύνησε τους κλασικούς παράγοντες κινδύνου και την αλληλεπίδρασή τους επίσης με την συγγενή θρομβοφιλία, και διαπίστωσε ότι μεταξύ των κλασικών θρομβοφιλικών

παραγόντων κινδύνου ήταν μόνο ο παράγοντας V Leiden, ο οποίος αλληλοεπιδρούσε με το μοντέλο τους, αυξάνοντας τον κίνδυνο ΦΘΕ ή τον κίνδυνο θρόμβωσης που σχετίζεται με τον καρκίνο. Εκτός από τον παράγοντα V Leiden, υπήρχαν τα άτομα με ομάδα αίματος διαφορετική από την Ο που είχαν αυξημένο κίνδυνο και αυτοί οι παράγοντες δεν είναι

μόνο αθροιστικοί, αλλά είναι περισσότερο πολλαπλασιαστικοί, σε μια απλουστευμένη εκδοχή.

Dimitrios Tsakiris

Αυτό σημαίνει ότι, ανάλογα με το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, μπορούμε να

εξετάσουμε το ενδεχόμενο διερεύνησης της θρομβοφιλίας και να επιλέξουμε με σύνεση αν την χρειαζόμαστε ή όχι.

Αλλά ας περάσουμε στο πιο ελκυστικό μέρος της συζήτησής μας, που είναι η θεραπεία. Όταν παρουσιαστεί θρόμβωση, θα πρέπει να την αντιμετωπίσετε. Και η αντιμετώπισή της είναι μια σύνθετη διεργασία, επειδή αυτοί οι ασθενείς δεν είναι όπως εκείνοι χωρίς

καρκίνο οι οποίοι έχουν θρόμβωση. Τώρα, το πρώτο θέμα που θα ήθελα να συζητήσουμε είναι η διαθεσιμότητα των εργαλείων που έχουμε για την πρόβλεψη ή τη διαστρωμάτωση του κινδύνου για θρόμβωση και την κατηγοριοποίηση των ασθενών σε «θρομβωτικούς» ή

«περισσότερο θρομβωτικούς» ή «λιγότερο θρομβωτικούς». Έχω βρει στη βιβλιογραφία περίπου επτά ή οκτώ διαφορετικές δημοσιευμένες βαθμολογίες που αφορούν την

πρόβλεψη του κινδύνου θρόμβωσης, όμως μόνο λίγες από αυτές, όπως η βαθμολογία Khorana ή η βαθμολογία Βιέννης και η βαθμολογία Pabinger έχουν επικυρωθεί προοπτικά σε κλινικές μελέτες. Πρώτον, ποια είναι η εμπειρία σας σχετικά με τη χρήση των βαθμολογιών και, δεύτερον, έχετε κάποια προτίμηση σε κάποια βαθμολογία;

Lars Amis

Νομίζω ότι υπάρχουν αρκετές βαθμολογίες που έχουν επικυρωθεί, όπως αναφέρατε, ανάλογα με τη μελέτη στην οποία μπορείτε να ανατρέξετε. Μπορείτε να δεχτείτε ότι η βαθμολογία Khorana είναι επικυρωμένη. Μπορείτε να δεχτείτε ότι η βαθμολογία Βιέννης είναι επικυρωμένη και επίσης, για παράδειγμα, η βαθμολογία PROTECHT είναι

επικυρωμένη. Όμως και πάλι, η λίστα αυτή δεν είναι πλήρης.

Έχω αντιμετωπίσει προβλήματα με αυτές τις βαθμολογίες και προτιμώ να μη χρησιμοποιώ μόνο μία βαθμολογία για την αξιολόγηση του κινδύνου και γι' αυτό θα επανέλθω παρακάτω. Οι βαθμολογίες αυτές τείνουν να έχουν μεταβλητές που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση του κινδύνου, οι οποίες δεν είναι διαθέσιμες στη συνήθη ιατρική πρακτική, για παράδειγμα, η βαθμολογία της Βιέννης έχει ως παράμετρο τη σελεκτίνη Ρ. Αυτό είναι καλό σε ερευνητικό περιβάλλον, αλλά αυτό δεν την μετρούμε σε κανένα κλινικό εργαστήριο σε καθημερινή βάση. Η βαθμολογία Khorana στην πραγματικότητα

περιλαμβάνει μόνο έναν γνωστό, επικυρωμένο προγνωστικό παράγοντα κινδύνου ΦΘΕ, τον δείκτη μάζας σώματος. Οι άλλες παράμετροι, όπως ο αριθμός των αιμοπεταλίων, ο τύπος του όγκου και τα επίπεδα αιμοσφαιρίνης πριν από τη χημειοθεραπεία, δεν αποτελούν κλασικούς παράγοντες κινδύνου ΦΘΕ που περιλαμβάνονται σε αυτήν. Κατά συνέπεια, σε στατιστικό επίπεδο, αυτό μπορεί να λειτουργεί, αλλά ως μοναδικό χαρακτηριστικό πιστεύω ότι έχει περιορισμένη αξία.

Επομένως, το συμπέρασμά μου είναι ότι χρησιμοποιώ την κλινική αξιολόγηση ή την εκτίμησή μου για τον βασικό κίνδυνο ΦΘΕ και λαμβάνω υπόψη την ηλικία του ασθενούς, τον δείκτη μάζας σώματος του ασθενούς, το προηγούμενο ιστορικό ΦΘΕ του ασθενούς, το οικογενειακό ιστορικό ΦΘΕ, εάν συνυπάρχουν γνωστές καταστάσεις θρομβοφιλίας. Και

προσπαθώ να τα ενσωματώσω σε ολόκληρη την εξίσωση. Προσπαθώ λοιπόν να συνδυάσω μια γνωστή βαθμολογία κινδύνου με την κλινική αξιολόγηση ή την αξιολόγηση βάσει εμπειρίας.

Dimitrios Tsakiris

Ναι, σε ευχαριστώ. Όμως, κάποιες βαθμολογίες, για παράδειγμα η βαθμολογία Khorana, έχουν εισαχθεί στις κατευθυντήριες οδηγίες σχετικά με την ένδειξη για θεραπεία σε εξωτερικούς ασθενείς με καρκίνο και χημειοθεραπεία. Στο σημείο αυτό θα ήθελα ένα μικρό σχόλιο, υπάρχει διαφορά μεταξύ ενός νοσηλευόμενου ασθενούς με καρκίνο και ενός εξωτερικού ασθενούς; Γιατί έχουμε σαφείς κατευθυντήριες οδηγίες, σαφείς ενδείξεις για

θεραπεία όσον αφορά τους νοσηλευόμενους ασθενείς, ενώ οι εξωτερικοί ασθενείς με χημειοθεραπεία δεν περιλαμβάνονται, τουλάχιστον όσον αφορά γενικούς τύπους

καρκίνου, δεν περιλαμβάνονται στις κατευθυντήριες οδηγίες για την πρωτογενή θρομβοπροφύλαξη;

Lars Amis

Νομίζω ότι αυτό έχει να κάνει με τις συνήθειες των γιατρών, οι οποίες μπορεί να είναι

πολύ δύσκολο να αλλάξουν. Οι ογκολόγοι, ίσως περισσότερο από τους αιματολόγους που ασχολούνται πολύ με την πήξη, δεν είναι πρόθυμοι να χορηγήσουν προφύλαξη για ΦΘΕ. Κατά τη γνώμη μου, είναι πολύ πιο εύκολο να χορηγήσουν σε έναν ασθενή έναν σχετικά ισχυρό και αποτελεσματικό χημειοθεραπευτικό παράγοντα, ακόμη και με ενδοφλέβια

έγχυση ή υποδόρια, πολύ πριν συμφωνήσουν να χορηγήσουν σε έναν ασθενή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους για μεγαλύτερο διάστημα.

Αυτή είναι μια αντίληψη εκ μέρους μου, αλλά υπάρχουν επίσης κάποια δημοσιευμένα δεδομένα γι' αυτό. Και νομίζω ότι μόλις ο ασθενής εισαχθεί στο νοσοκομείο, οι γιατροί μπορούν πιο εύκολα να αποδεχθούν το γεγονός ότι χρειάζονται προφύλαξη για ΦΘΕ, ενώ όταν πρόκειται για εξωτερικούς ασθενείς, είναι απρόθυμοι να το κάνουν. Αυτό εν μέρει

μπορεί επίσης να οφείλεται στο γεγονός ότι οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους έπρεπε να χορηγούνται με ένεση, ενώ τώρα με τα αντιπηκτικά άμεσης δράσης από του στόματος έχουμε εναλλακτικές λύσεις σε αυτό. Αλλά αυτό, κατά την άποψή μου, δεν οδήγησε σε μια γενικευμένη αποδοχή του γεγονότος ότι ο κίνδυνος ΦΘΕ σε ασθενείς με καρκίνο μπορεί να είναι τόσο υψηλός, ώστε να απαιτεί ή να μπορεί να δικαιολογήσει μια πρωτογενή

προφύλαξη για ΦΘΕ.

Dimitrios Tsakiris

Ναι, σωστά. Κατά την εμπειρία μου, οι ογκολόγοι ήταν πιο επιφυλακτικοί όσον αφορά αυτό το ζήτημα, αλλά τώρα αναγκάζονται, για παράδειγμα, από τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Εταιρείας Κλινικής Ογκολογίας, να ενημερώνουν τουλάχιστον τους ασθενείς τους για τους κινδύνους για θρόμβωση και υπό ορισμένες συνθήκες

με βάση τον τύπο του όγκου και τον κίνδυνο πρόγνωσης με τη βαθμολογία Khorana,

η πρωτογενής προφύλαξη ενδείκνυται είτε με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους είτε με τα νεότερα αντιπηκτικά άμεσης δράσης.

Αλλά ας επιστρέψουμε στη διαπιστωμένη θρόμβωση. Έχετε έναν ασθενή με όγκο και

εμφανίζει θρόμβωση. Πρέπει λοιπόν να τον θεραπεύσουμε. Και παραδοσιακά η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους είναι ήδη, από την εποχή της μελέτης «ορόσημο», της μελέτης CLOT πριν από περισσότερα από 30 χρόνια, το φάρμακο πρώτης επιλογής για αυτό.

Στο μεταξύ, άρχισαν να χρησιμοποιούνται τα νεότερα αντιπηκτικά άμεσης δράσης από του στόματος. Και αρχικά δοκιμάστηκαν σε μελέτες καταγραφής σε γενικούς ασθενείς και στη συνέχεια με επιτυχία σε εστιασμένους ασθενείς με καρκινική νόσο, και ήταν αποτελεσματικά και ασφαλή. Τώρα, πώς κάνουμε επιλογή; Χορηγούμε σε αυτούς τους

ασθενείς ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους ή χορηγούμε DOAC; Ποια είναι η εμπειρία σου με αυτό Lars;

Lars Amis

Λοιπόν, έχω ασκήσει κριτική στους ογκολόγους για την αργή αλλαγή των συνηθειών τους. Πρέπει να παραδεχτώ ότι κι εγώ είμαι εξίσου αργός στην αλλαγή ορισμένων συνηθειών. Είμαι οπαδός της μελέτης CLOT του 2003. Σχεδιάστηκε ως μελέτη ανωτερότητας. Εξέτασε την υποτροπιάζουσα ΦΘΕ και την αντίστοιχη παράμετρο σε σχέση με τη συμπτωματική ΦΘΕ. Όλες οι μελέτες που πραγματοποιήθηκαν με αντιπηκτικά άμεσης δράσης από του στόματος ήταν σχεδιασμένες ως μελέτες μη κατωτερότητας. Περιλάμβαναν επίσης την

περιστασιακή ΦΘΕ και υπήρχαν αρκετοί άλλοι παράγοντες που καθιστούν δύσκολη τη σύγκριση αυτών των μελετών.

Για να το θέσω απλά, κατά την προσωπική μου άποψη, οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους εξακολουθούν να είναι η κύρια μέθοδος για τη θεραπεία της ΦΘΕ που σχετίζεται με τον καρκίνο. Γνωρίζω καλά τις κατευθυντήριες οδηγίες και τις μετα-αναλύσεις που

αναφέρουν ότι τα DOAC θεραπεύουν την ΦΘΕ που σχετίζεται με τον καρκίνο καλύτερα από τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, με αντίτιμο τον αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας.

Υπάρχει μια στρατηγική από τη συγγραφέα της μελέτης CLOT, την Agnes Lee, που τη θεωρώ πολύ χρήσιμη και προσπαθώ να την ακολουθώ, στην οποία έχετε μια προσέγγιση τριών σταδίων. Πρώτον, ελέγχετε τον κίνδυνο αιμορραγίας. Ποιος είναι ο κίνδυνος

αιμορραγίας για τον ασθενή μου; Ελέγχετε την αλληλεπίδραση με το φάρμακο. Δηλαδή, τις αλληλεπιδράσεις με την πιθανή θεραπεία του όγκου, θα υπάρξει πρόβλημα; Και τρίτον, ελέγχετε επίσης τον τύπο του όγκου που εμπλέκεται, όπως οι γαστρεντερικοί ή οι ουρολογικοί καρκίνοι, μορφές καρκίνου που εξαιρούνται ή υποεκπροσωπούνται

στις μελέτες των DOAC σε θρομβώσεις που σχετίζονται με τον καρκίνο.

Έτσι, αν ισχύει κάποιο από αυτά τα τρία, τότε επιστρέφετε στις ηπαρίνες χαμηλού

μοριακού βάρους. Αν δεν ισχύει κανένα από αυτά, τότε μπορείτε σίγουρα να ξεκινήσετε με ένα αντιπηκτικό άμεσης δράσης από του στόματος της επιλογής σας. Αυτή είναι η προσέγγιση της Agnes Lee που έχω υιοθετήσει ή χρησιμοποιώ.

Dimitrios Tsakiris

Αυτή η πρόταση από την Agnes Lee είναι πολύ επεξηγηματική και πολύ εύκολη στην αφομοίωση και στην εφαρμογή. Όμως, υπάρχουν ακόμα ασθενείς που δεν μπορούν να κριθούν υπό τις ίδιες συνθήκες. Τι κάνετε με τη θρομβοπενία, για παράδειγμα; Τι κάνετε με τη διάρκεια της θεραπείας; Πόσο διάστημα χορηγείτε θεραπεία με ηπαρίνες χαμηλού

μοριακού βάρους; Η μελέτη CLOT δεν είχε μεγάλη διάρκεια. Πώς το αντιμετωπίζετε αυτό;

Lars Amis

Λοιπόν, η διάρκεια της θεραπείας είναι μια εξαιρετική ερώτηση. Για έξι μήνες έχουμε ισχυρά δεδομένα, τρεις έως έξι μήνες στη μελέτη CLOT και επίσης στις μελέτες DOAC.

Μετά τους έξι μήνες, απλά δεν γνωρίζουμε. Όπως είπε ο Armand Trousseau που είναι ουσιαστικά ο πρώτος που ασχολήθηκε με τη θρόμβωση στον καρκίνο, οι γιατροί δεν πρέπει να διστάζουν να παραδεχτούν την άγνοιά τους.

Δεν ξέρουμε ποια είναι η βέλτιστη διάρκεια θεραπείας, τελεία. Έτσι μπορούμε να προσαρμόσουμε, να μιλήσουμε με τους ασθενείς μας, να συμπεριλάβουμε την προτίμηση των ασθενών, μπορούμε να εξετάσουμε, για παράδειγμα, βήματα μείωσης της δόσης.

Για παράδειγμα, στη μελέτη CLOT, η αρχική δόση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους ήταν 200 διεθνείς μονάδες και αργότερα μειώθηκε στις 150. Ομοίως, υπάρχουν δεδομένα εκτός των συνθηκών καρκίνου για το apixaban και το rivaroxaban, όπου μπορεί κανείς να χρησιμοποιήσει θεραπευτικά επίπεδα μειωμένα στο μισό, με αποδεκτό λόγο κινδύνου-

οφέλους για την πρόληψη της αιμορραγίας και της θρόμβωσης. Ίσως, δεν ξέρω, ίσως αυτές οι μειωμένες δόσεις λειτουργούν επίσης σε συνθήκες καρκίνου. Δεν γνωρίζουμε. Υπάρχουν μελέτες σε εξέλιξη που μπορεί να μας βοηθήσουν σε αυτό.

Dimitrios Tsakiris

Ναι, αλλά γενικά, νομίζω ότι, όσο υπάρχει ο όγκος, η θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται

Lars Amis

Συμφωνώ ότι η θεραπεία θα πρέπει να συνεχιστεί. Αλλά σε ποια δόση; Αυτό είναι το

σημείο που θα ήθελα να τονίσω. Ίσως δεν χρειαζόμαστε μια θεραπευτική δόση. Δεν έχουμε απόδειξη για αυτό σε συνθήκες καρκίνου για τα αντιπηκτικά άμεσης δράσης από του στόματος, αλλά θα ήταν ένας πολύ ενδιαφέρον στόχος ή ένα ενδιαφέρον πλαίσιο μελέτης για να το εξετάσουμε.

Dimitrios Tsakiris

Τώρα, θα ήθελα να θίξω αυτό το σημείο πριν φτάσουμε στο τέλος του podcast. Δύο οριακά ζητήματα που φαίνονται ενδιαφέροντα. Όλο και περισσότερη βιβλιογραφία δημοσιεύεται πρόσφατα για το ζήτημα της ογκοκαρδιολογίας. Ότι αυτοί οι ασθενείς με όγκους έχουν καρδιακή νόσο. Για παράδειγμα, ένας τυπικός ασθενής με καρδιοπάθεια που θα

χρειαζόταν αντιπηκτική αγωγή είναι ένας ασθενής με κολπική μαρμαρυγή και γνωρίζουμε, ή τουλάχιστον η βιβλιογραφία αναφέρει, ότι οι θεραπείες για τους όγκους και ο ίδιος ο όγκος θεωρούνται παράγοντες ενεργοποίησης της κολπικής μαρμαρυγής. Τώρα, πώς

θεραπεύετε την κολπική μαρμαρυγή σε έναν ασθενή με όγκο; Του δίνετε ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους όπως συνήθως λόγω του όγκου ή του δίνετε τα DOAC, που είναι η τυπική επιλογή για την κολπική μαρμαρυγή εκτός του φάσματος του όγκου; Επίσης, οι ασθενείς

που λαμβάνουν θεραπεία με DOAC έχουν κάποιους περιορισμούς όσον αφορά την επιλογή του φαρμάκου επειδή οι όγκοι του γαστρεντερικού εξαιρούνται από αυτή την ένδειξη ή οι ασθενείς με αιμορραγική διάθεση εξαιρούνται από αυτή την ένδειξη. Έτσι το ζήτημα είναι τι κάνουμε. Δεν γνωρίζουμε επειδή η κολπική μαρμαρυγή στους ασθενείς με όγκους είναι ακόμα ένα ανοιχτό ζήτημα. Δεν έχουμε τις εστιασμένες προοπτικές μελέτες που μπορούν να διαχειριστούν αυτά τα ζητήματα. Lars θα μπορούσες να μας πεις εάν έχεις ασχοληθεί με αυτό το ζήτημα;

Lars Amis

Θα προσπαθήσω. Η ερώτησή σου ήταν, πώς θεραπεύουμε αυτούς τους ασθενείς; Θα έλεγα πολύ προσεκτικά. Η αυξημένη επίβλεψη, η αυξημένη παρακολούθηση, νομίζω ότι είναι το Α και το Ω σε αυτούς τους ασθενείς. Η νεφρική ανεπάρκεια είναι πιο συχνή στους ασθενείς με καρκίνο και παίζει ρόλο στη θεραπεία με DOAC, οπότε πρέπει να εξετάσουμε αυτούς τους παράγοντες Πρέπει να εξετάσουμε τον μεταβολισμό του ήπατος. Τα DOAC σε

συνδυασμό με μονοθεραπεία για τον καρκίνο, υπάρχει μια εργασία από τον Cihan Ay από τη Βιέννη, που αναφέρει ότι σε πολύ λίγες περιπτώσεις θα υπάρχει σχετική αλληλεπίδραση μεταξύ του από του στόματος αντιπηκτικού άμεσης δράσης και της θεραπείας του όγκου.

Αλλά η απάντησή μου σε αυτό θα ήταν ότι μόλις εισέλθουν στην εξίσωση άλλοι

μεταβολίτες του CYP3A4 ή φάρμακα που μεταβολίζονται σε αυτό, αν αυτοί οι ασθενείς αρχίσουν να λαμβάνουν ψυχοθεραπείες ή νευροληπτικά ή φάρμακα για τον ύπνο που μπορεί να αλληλεπιδράσουν με τις οδούς του κυτοχρώματος P450, τότε θα πρέπει να μετράμε πιο συχνά έναν αντι-παράγοντα Xa ή έναν αντι-παράγοντα IIa, ανάλογα με το DOAC που χρησιμοποιούμε.

Έτσι, απλά πρέπει να γνωρίζουμε καλύτερα τι συμβαίνει στον ασθενή μας. Πρέπει να παρακολουθούμε τις σχετικές παραμέτρους, συμπεριλαμβανομένης της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και επίσης τις αλληλεπιδράσεις που μπορεί να υπάρξουν

με το κυτόχρωμα CYP3A4 ή άλλες οδούς.

Dimitrios Tsakiris

Σε ευχαριστούμε. Δεν έχουμε πολύ χρόνο, αλλά θα ήθελα να θίξω ένα σχετικό θέμα,

που κατά τη γνώμη μου δεν είναι πλέον σχετικό, αλλά μπορεί να έχετε διαφορετική άποψη γι' αυτό, την πιθανή αντικαρκινική επίδραση της αντιπηκτικής αγωγής. Την εποχή της

μελέτης CLOT πριν από 20 χρόνια, αναφέρθηκε μια πιθανή αντικαρκινική επίδραση σε ασθενείς που δεν είχαν εκτεταμένη νόσο. Αργότερα εστιασμένες μελέτες δεν το

υποστήριξαν, δεν το επιβεβαίωσαν και η συζήτηση για την αντικαρκινική επίδραση εγκαταλείφθηκε. Θα μπορούσατε να μας πείτε, με μία πρόταση γιατί δεν έχουμε χρόνο, συμφωνείτε με αυτό ή έχετε κάποια άλλη άποψη;

Lars Amis

Δεδομένου ότι είμαι απρόθυμος να αλλάξω τις συνήθειές μου, βλέπω έναν πιθανό ρόλο για τις ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους σε φλεγμονώδεις καταστάσεις. Έτσι, εφόσον υπάρχουν στην κυκλοφορία κυτταροκίνες, νομίζω ότι οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους μπορεί να είναι χρήσιμες. Συμφωνώ με την εκτίμησή σας ότι γύρω στο 2000

υπήρχαν μετα-αναλύσεις που έδειχναν σαφώς βελτιωμένη επιβίωση. Στη δεκαετία του 2010 αυτές οι μετα-αναλύσεις άρχισαν να αλλάζουν τις διατυπώσεις τους και το 2016 πιστεύω ότι είδα μια μετα-ανάλυση που αναφέρει ότι η επίδραση στην επιβίωση δεν

μπορεί πλέον να αποδειχθεί, αλλά ότι μπορεί να υπάρχει ακόμη μια επίδραση κατά των μεταστάσεων. Νομίζω ότι το πλαίσιο έχει αλλάξει, καθώς παλαιότερα οι ασθενείς δεν εκτίθονταν σε ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους, ενώ τώρα εκτίθενται πολύ

περισσότερο. Αυτό μπορεί να είναι ένας συγχυτικός παράγοντας για τον οποίο χάνουμε αυτήν την επίδραση στις μετα-αναλύσεις. Η κατάλληλη μελέτη δεν έχω δει να αποδεικνύει το ναι ή το όχι. Είμαι οπαδός των ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους βάσει του γεγονότος ότι είναι ένα μείγμα μορίων που διαθέτουν όλα τα είδη δεσμευτικών στόχων.

Θεωρώ ότι παίζουν ρόλο, ιδιαίτερα σε φλεγμονώδεις συνθήκες ή σε καταστάσεις που σχετίζονται με φλεγμονή.

Dimitrios Tsakiris

Σε ευχαριστώ Lars. Φτάσαμε στο τέλος αυτού του podcast. Πριν κλείσουμε, θα ήθελα να

σας δώσω δύο βασικά σημεία για να τα λάβετε υπόψη. Πρώτον, οι ηπαρίνες ή/και τα DOAC

είναι ασφαλή και αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της θρόμβωσης σε ασθενείς με καρκίνο. Και δεύτερον, η πρωτογενής θρομβοπροφύλαξη είναι αποτελεσματική σε επιλεγμένους ασθενείς με καρκίνο, αλλά παραμένει αμφισβητήσιμη για τους

περισσότερους όγκους. Lars, θα ήθελες να προσθέσεις κάτι;

Lars Amis

Συμφωνώ απολύτως με τα συμπεράσματά σου. Επιπλέον, θα ήθελα να επικεντρωθώ στη σημασία της επικοινωνίας με τους ασθενείς σας, συμπεριλαμβανομένης της προτίμησης του ασθενούς για το σχέδιο θεραπείας και κάνοντας αυτό, νομίζω ότι μπορούμε να

βελτιώσουμε σημαντικά την ποιότητα ζωής στο πλαίσιο του καρκίνου.

Dimitrios Tsakiris

Ευχαριστώ Lars για τη συμβολή σου στη συζήτηση. Ευχαριστούμε τους ακροατές που ήταν μαζί μας σήμερα. Σας ευχαριστούμε.

Tonke de Jong

Το podcast είναι μια πρωτοβουλία της COR2ED και αναπτύχθηκε από την HEMOSTASIS CONNECT, μια ομάδα ειδικών διεθνούς εμβέλειας που εργάζονται

στον τομέα της αιμόστασης. Οι απόψεις που εκφράζονται είναι οι προσωπικές απόψεις των ειδικών και δεν αντιπροσωπεύουν απαραίτητα τις απόψεις των οργανισμών των ειδικών ή της υπόλοιπης ομάδας HEMOSTASIS CONNECT.Για γνωστοποιήσεις των ειδικών σχετικά με τυχόν σύγκρουση συμφερόντων, επισκεφθείτε τον ιστότοπο COR2ED.

Φλεβική Θρομβοεμβολή (ΦΘΕ): ποια θα πρέπει να είναι η διάρκεια της αντιθρομβωτικής θεραπείας;

Podcast σε μορφή κειμένου

Είναι μια προσφορά των:

Καθ. Δημήτριος Τσακίρης, Πανεπιστήμιο Βασιλείας, Ελβετία

Καθ. Jerzy Windyga Ινστιτούτο Αιματολογίας και Μεταγγίσεων, Βαρσοβία, Πολωνία

Την εισαγωγή έκανε ο:

Tonke de Jong (COR2ED)

Σημείωση:

Τα podcast της HEMOSTASIS CONNECT είναι σχεδιασμένα για ακρόαση. Αν έχετε τη δυνατότητα, σας προτρέπουμε να ακούσετε τον ήχο, καθώςπεριλαμβάνει συναισθήματα και δίνει έμφαση σε σημεία που δεν είναι τόσο εύκολα κατανοητά από το κείμενο. To απομαγνητοφωνημένο κείμενο έχει υποστεί επεξεργασία για λόγους αναγνωσιμότητας. Ελέγξτε τι ακούτε πριν το διαβάσετε.

Αυτό το podcast είναι μια πρωτοβουλία της COR2ED και αναπτύχθηκε από την HEMOSTASIS CONNECT, μια ομάδα διεθνών ειδικών που εργάζονται στον τομέα της αιματολογίας. Αυτό το podcast υποστηρίζεται μια ανεξάρτητη εκπαιδευτική επιχορήγηση (Independent Education Grant) από την Viatris

Οι απόψεις που εκφράζονται είναι οι προσωπικές απόψεις των ειδικών. Δεν

αντιπροσωπεύουν απαραίτητα τις απόψεις των οργανισμών τους ή της υπόλοιπης ομάδας

HEMOSTASIS CONNECT

Για γνωστοποιήσεις των ειδικών σχετικά με τυχόν σύγκρουση συμφερόντων, επισκεφθείτε τον ιστότοπο COR2ED.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Ονομάζομαι Δημήτριος Τσακίρης, είμαι αιματολόγος και έχω εξειδικευθεί στην κλινική και διαγνωστική αιμόσταση στο Πανεπιστήμιο της Βασιλείας στην Ελβετία. Εγώ και ο

συνάδελφός μου, Καθηγητής Jerzy Windyga, χαιρόμαστε που μοιραζόμαστε μαζί σας σήμερα ένα podcast σχετικά με τη φλεβική θρόμβωση και τη διάρκεια της

αντιπηκτικής αγωγής. Πιστεύουμε ότι αυτό είναι σημαντικό γιατί μπορεί να μας βοηθήσει να επιλέξουμε το κατάλληλο αντιπηκτικό για τη σωστή θεραπεία στον σωστό ασθενή.

Αλλά ας καλωσορίσω πρώτα τον συνομιλητή μας, Καθηγητή Jerzy Windyga, ο οποίος είναι επίσης εξειδικευμένος αιματολόγος σε αυτό το πεδίο.Καλημέρα Jerzy, μπορείς να μας πεις μερικά λόγια για το πεδίο των ενδιαφερόντων σου;

Prof. Jerzy Windyga

Σε ευχαριστώ Δημήτρη. Είναι μεγάλη χαρά και τιμή να είμαι μαζί σας σήμερα. Όπως είπες, είμαι Αιματολόγος. Είμαι επικεφαλής του Τμήματος Διαταραχών Αιμόστασης και Παθολογίας στο Ινστιτούτο Αιματολογίας και Μεταγγίσεων στη Βαρσοβία, στην Πολωνία.

Αντιμετωπίζω ενήλικες ασθενείς και στην κλινική μας επικεντρωνόμαστε σε ασθενείς με καλοήθη αιματολογικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένων των προβλημάτων της αιμόστασης φυσικά, καθώς και σε άλλους ασθενείς με θρομβοεμβολικά προβλήματα.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Πολύ καλά, σε ευχαριστώ.Θα ξεκινήσουμε τη συζήτηση, εστιάζοντας αρχικά σε θέματα παθοφυσιολογίας της θρομβωτικής νόσου και έπειτα θα προχωρήσουμε στη θεραπεία αυτής της οντότητας. Αλλά αναφερόμενοι στην παθοφυσιολογία, θα ήθελα να πω ότι οι αγγειολόγοι σήμερα δεν κάνουν διάκριση μεταξύ εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής. Τη θεωρούν μία οντότητα και χορηγούν την ίδια θεραπεία

και στις δύο περιπτώσεις.

Αλλά πηγαίνοντας στους μηχανισμούς ενεργοποίησης, αυτό που ενεργοποιεί το θρομβωτικό συμβάν είναι πάντα ένας τραυματισμός του τοιχώματος του αγγείου, ένας ιστικός τραυματισμός. Αυτός μπορεί να είναι μηχανικός, χημικός,

ενώ μπορεί να είναι και φλεγμονή. Πάντα γνωρίζαμε ότι η φλεγμονή μπορεί να είναι ένας παράγοντας ενεργοποίησης, αλλά ποτέ δεν συνειδητοποιήσαμε ότι είναι τόσο σημαντική. Στην εποχή του COVID αυτή η κατάσταση ήρθε στο προσκήνιο και για αυτόν το λόγο δημιουργήθηκε και ο όρος θρομβοφλεγμονή.

Αλλά ας ακούσουμε την εμπειρία του Καθηγητή Windyga

σε αυτό το θέμα. Είναι μόνο ο τραυματισμός του ιστού αρκετός ή χρειαζόμαστε και επιπλέον παράγοντες ενεργοποίησης;

Prof. Jerzy Windyga

Συμφωνώ μαζί σου ότι στην περίοδο του COVID συνειδητοποιήσαμε ότι η παθοφυσιολογία της πνευμονικής εμβολής ή απλά της πνευμονικής θρόμβωσης μπορεί να είναι

διαφορετική από αυτήν που πιστεύαμε παλαιότερα. Πιστεύω ότι η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος είναι μια πολυπαραγοντική νόσος και υπάρχουν πολλοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου. Φυσικά, γνωρίζουμε πολύ καλά ότι υπάρχουν πολλοί επίκτητοι παράγοντες που πιθανότατα θα συζητήσουμε σε λίγο, με περισσότερες λεπτομέρειες. Αλλά υπάρχουν, επίσης, κληρονομικοί παράγοντες όπως, για παράδειγμα, οι κληρονομικές θρομβοφιλικές

διαταραχές, αλλά και άλλες νόσοι ή παθολογίες που μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου.

Για μένα, ως αιματολόγος, ορισμένες ασθένειες έχουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον, όπως, για παράδειγμα,η παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία ή τα μυελοϋπερπλαστικά

νεοπλάσματα. Ανέφερα αυτές τις δύο ομάδες διαταραχών επειδή υπάρχει κάτι πολύ χαρακτηριστικό σε αυτές. Δηλαδή, τα αντιπηκτικά συνήθως δεν επαρκούν για την πρόληψη

της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου ή απλώς της θρομβοεμβολής σε ασθενείς με παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) ή σε ασθενείς με μυελοϋπερπλαστικά νεοπλάσματα, που σημαίνει ότι η κατανόηση της παθοφυσιολογίας της ΦΘΕ σε έναν

συγκεκριμένο ασθενή με ορισμένες συνοδές διαταραχές είναι εξαιρετικά σημαντική για την προσαρμογή και τη ρύθμιση της θεραπείας σε έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Πολύ καλά. Ανέφερες μερικές από τις επίκτητες διαταραχές που μπορούν να προκαλέσουν ένα θρομβωτικό συμβάν.Η θρόμβωση στη φύση δεν είναι πολύ σπάνια. Δηλαδή, έχει

υπολογιστεί ότι έχουμε μια συχνότητα, μια μέση συχνότητα μίας περίπτωσης ανά χίλια άτομα ανά έτος. Σε νεότερους ασθενείς, κάτω των 30 ετών, αυτή μπορεί να είναι δέκα φορές χαμηλότερη. Αλλά σε ηλικιωμένα άτομα, αυτή μπορεί να είναι δέκα φορές υψηλότερη.

Ξέρουμε ότι η ηλικία από μόνη της είναι ένας παράγοντας κινδύνου, γιατί βλέπουμε στις επιδημιολογικές μελέτες ότι μετά το 55ο έτος ηλικίας, η συχνότητα αυξάνεται δραματικά.

Τώρα όσον αφορά την κληρονομική θρομβοφιλία, θα έδινες σημασία σε αυτήν την κατάσταση, σε αυτό το γενετικό υπόβαθρο ως αιτία θρομβωτικής νόσου; Διότι στη φύση, στην εξέλιξη, η κληρονομική θρομβοφιλία ήταν πλεονέκτημα επιβίωσης, αλλά αργότερα αποδείχτηκε επιβλαβής. Ποια είναι η γνώμη σου για αυτό;

Prof. Jerzy Windyga

Ναι. Αυτό είναι ένα πολύ ενδιαφέρον σημείο και συμφωνώ όσο θυμάμαι κάποιες δημοσιεύσεις για αυτό το θέμα. Ο παράγοντας V Leiden αναπτύχθηκε διότι ήταν ένα είδος προστασίας των γυναικών κατά τον τοκετό. Δηλαδή, η απώλεια αίματος κατά τον τοκετό

μειώνεται στις γυναίκες με τον παράγοντα V Leiden και χάρη σε αυτό, αυτή η κληρονομική θρομβοφιλική διαταραχή είναι συχνή στον πληθυσμό μας, τουλάχιστον στη λευκή φυλή.

Έτσι, θα έλεγα ότι φυσικά η κληρονομική θρομβοφιλία παίζει σημαντικό ρόλο ως ένας από τους πολλούς παράγοντες που συμβάλλουν στο αρχικό επεισόδιο ή το πρώτο επεισόδιο της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου.

Φυσικά, όταν πρόκειται για υποτροπιάζουσα ΦΘΕ, τότε η κατάσταση είναι πολύ πιο

περίπλοκη και φαίνεται ότι οι θρομβοφιλικές διαταραχές δεν είναι τόσο σημαντικές ή δεν συμβάλλουν τόσο πολύ στον κίνδυνο υποτροπιάζουσας ΦΘΕ, αλλά σίγουρα εξαρτάται από τη διαταραχή για την οποία μιλάμε. Ο παράγοντας V Leiden, οι μεταλλάξεις του γονιδίου της προθρομβίνης είναι πιθανώς λιγότερο σημαντικές όσον αφορά την υποτροπιάζουσα ΦΘΕ. Ωστόσο, η ανεπάρκεια της πρωτεΐνης C, της πρωτεΐνης S ή ειδικότερα της αντιθρομβίνης, πιστεύω ότι αυτές οι διαταραχές παίζουν σημαντικό ρόλο και στην

υποτροπή της ΦΘΕ.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Πολύ καλά. Αυτό μας οδηγεί πολύ ομαλά στο επόμενο θέμα μας σχετικά με τη θεραπεία της θρομβωτικής νόσου. Αν έχουμε έναν ασθενή που έχει θρόμβωση, τότε είναι

αναπόφευκτο και αδιαμφισβήτητο ότι θα πρέπει να του χορηγήσουμε αντιπηκτική αγωγή.

Αλλά χρειαζόμαστε τις αποκαλούμενες προγνωστικές βαθμολογίες ή τις βαθμολογίες

κινδύνου που δημοσιεύονται περιστασιακά στη βιβλιογραφία; Η προσωπική μου εμπειρία

είναι ότι, παρόλο που υπάρχουν κάποιες βαθμολογίες που έχουν επίσης δοκιμαστεί προοπτικά, μπορώ να αναφέρω δύο από αυτές, την προγνωστική βαθμολογία της Βιέννης και την Ολλανδική βαθμολογία, αυτές χρησιμοποιούν πολύ κοινούς παράγοντες βαθμολογίας στοιχείων για τον προσδιορισμό του κινδύνου.Αλλά στο τέλος, η εμπειρία

μου είναι ότι κανείς δεν τα χρησιμοποιεί άμεσα γιατί η απόφαση για τη θεραπεία της θρόμβωσης λαμβάνεται με βάση τα άμεσα

κλινικά χαρακτηριστικά. Ποια είναι η γνώμη σου για αυτό;

Prof Jerzy Windyga

Ναι. Συμφωνώ. Γνωρίζω φυσικά αυτή την πρακτική και απ’ όσο ξέρω δεν συνιστώνται στις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες να χρησιμοποιούνται στην καθημερινή πρακτική γιατί δεν έχουν επικυρωθεί επαρκώς σε κλινικές δοκιμές.

Γενικά, στο κέντρο μας, στο νοσοκομείο μας, αποφασίζουμε για τη διάρκεια της θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη επίκτητους και κληρονομικούς παράγοντες που παίζουν ρόλο στην

εμφάνιση του αρχικού επεισοδίου και φυσικά τον κίνδυνο επαναλαμβανόμενων επεισοδίων ΦΘΕ. Αλλά πάντα λαμβάνουμε υπόψη και τον κίνδυνο

αιμορραγικών επιπλοκών γιατί γνωρίζουμε πολύ καλά ότι τα αντιπηκτικά δυστυχώς εξακολουθούν να συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Και πιθανότατα το πιο σημαντικό και κρίσιμο είναι να σταθμίσουμε το όφελος από την παράταση της αντιπηκτικής θεραπείας έναντι του κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών σε έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Ναι, σωστά. Παραδοσιακά, χορηγούμε θεραπεία σε αυτούς τους ασθενείς για σύντομο χρονικό διάστημα, τρεις μήνες ή έξι μήνες, ανάλογα με το κέντρο θεραπείας. Αλλά οι

μελέτες υπέδειξαν ότι ο κίνδυνος υποτροπιάζουσας θρόμβωσης παραμένει υψηλός για όλη τη ζωή και όσον αφορά τα ιδιοπαθή ή απρόκλητα θρομβωτικά επεισόδια, οι τρέχουσες

κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν ότι θα πρέπει να χορηγείται δια βίου θεραπεία, εκτός εάν υπάρχουν αντενδείξεις, όπως υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας.

Τι γνώμη έχεις γι’ αυτή την εξέλιξη; Κάποιοι θεράποντες ιατροί εξακολουθούν ψυχολογικά να δυσκολεύονται να το αποδεχθούν. Δεν χορηγούν στους νεαρούς ασθενείς, για παράδειγμα, αντιπηκτική δια βίου θεραπεία επειδή απλά είχαν ένα θρομβωτικό επεισόδιο.

Prof. Jerzy Windyga

Ναι, αυτό είναι πολύ ενδιαφέρον. Νομίζω ότι η προσέγγισή μας άλλαξε σημαντικά μόλις εμφανίστηκαν τα αντιπηκτικά άμεσης δράσης από του στόματος και αρχίσαμε να

χρησιμοποιούμε αυτά τα φάρμακα, επειδή απλοποίησαν την αντιμετώπιση των ασθενών με ΦΘΕ. Πιστεύω ότι τα DOAC έχουν πολύ μικρότερο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών. Ταυτόχρονα, είναι πολύ βολικά για τον ασθενή, κυρίως επειδή οι ασθενείς δεν χρειάζεται να παρακολουθούν το INR κατά τη διάρκεια της θεραπείας, κάτι που είναι απαραίτητο όταν πρόκειται για ανταγωνιστές βιταμίνης Κ.

Από την άλλη πλευρά, το όριο ασφάλειας είναι τώρα πολύ μεγαλύτερο και χάρη σε αυτό μπορούμε να παρατείνουμε τη θεραπεία. Συμφωνώ απόλυτα με αυτό που ανέφερες για την απρόκλητη ΦΘΕ. Επίσης, για τις ΦΘΕ που σχετίζονται με μέτριους

παράγοντες κινδύνου, πιστεύω ότι τουλάχιστον κάποιοι ασθενείς μπορούν να ωφεληθούν από την παρατεταμένη αντιπηκτική θεραπεία.

Και τέλος, ασθενείς με επίμονους σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ. Θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία επ’ αόριστο ή ακόμα και για όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Εννοώ ασθενείς με καρκίνο, αλλά και ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο ή

ασθενείς που έχουν υποστεί επαναλαμβανόμενη φλεβική θρομβοεμβολή. Σε αυτούς τους ασθενείς, θα ακολουθούσα σίγουρα την τρέχουσα οδηγία για δια βίου θεραπεία, διότι

πιστεύω ότι το όφελος για τον ασθενή είναι σαφές. Φυσικά, πάντα λαμβάνουμε υπόψη τον κίνδυνο αιμορραγίας.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Είναι ενδιαφέρον και ευαίσθητο το θέμα που έθιξες. Αν έχετε έναν ασθενή και του

χορηγήσετε αντιπηκτικά, τότε ξέρουμε ότι ο κίνδυνος υποτροπής μειώνεται με την πάροδο του χρόνου και μετά από τέσσερα ή πέντε χρόνια, ο κίνδυνος υποτροπιάζουσας

θρόμβωσης είναι ίδιος με τον κίνδυνο αιμορραγίας λόγω του αντιπηκτικού. Έτσι, ο ασθενής ή εσείς ως θεράπων πρέπει να αποφασίσετε αν θα ζήσει με τον κίνδυνο αιμορραγίας για το υπόλοιπο της ζωής του ή με τον κίνδυνο θρομβωτικού επεισοδίου για το υπόλοιπο της ζωής του. Τι κάνεις σε αυτή την περίπτωση;

Prof Jerzy Windyga

Δημήτρη, πιστεύω ότι αυτό είναι ένα πολύ σημαντικό σημείο της συζήτησής μας. Πρώτα απ' όλα, θα ήθελα να αναφέρω ότι είναι εξαιρετικά σημαντικό να λάβετε υπόψη την επιθυμία του ασθενούς. Δηλαδή, από την εμπειρία μου, οι περισσότεροι από τους

ασθενείς μου φοβούνται πολύ την υποτροπή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή της πνευμονικής εμβολής και προτιμούν να λάβουν θεραπεία. Αλλά αυτό είναι σωστό, κάποιοι ασθενείς, παρόλο που ο κίνδυνος αιμορραγίας δεν είναι τόσο υψηλός, φοβούνται τις

αιμορραγικές επιπλοκές. Σε αυτούς τους ασθενείς ή τουλάχιστον σε μερικούς από αυτούς μπορούμε να βρούμε μια λύση, καθώς με τα DOAC, ή τουλάχιστον με κάποια από αυτά, μπορούμε να χορηγήσουμε χαμηλότερες δόσεις αντιπηκτικού.Και χάρη σε αυτό,

πιστεύουμε ότι μειώνουμε τον κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών και ταυτόχρονα προστατεύουμε τους ασθενείς μας από τη φλεβική θρομβοεμβολή.

Σίγουρα σε κάποιους ασθενείς αυτό δεν είναι καλή λύση. Εννοώ σε ασθενείς που

διατρέχουν πολύ υψηλό κίνδυνο υποτροπιάζουσας ΦΘΕ. Ωστόσο, σε πολλούς ασθενείς, θεωρώ ότι αυτή είναι μια λύση που μπορεί να χρησιμοποιηθεί και θα είναι ευπρόσδεκτη από τους ασθενείς.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Πολύ καλά. Αυτό είναι πολύ σημαντικό να το αναφέρουμε. Πράγματι, είναι ένα

πλεονέκτημα ότι τα DOAC μάς επιτρέπουν να χρησιμοποιούμε μια μέθοδο με μειωμένη δόση, διότι, όπως αναφέρατε, προσφέρουν ισοδύναμη αποτελεσματικότητα με χαμηλότερο κίνδυνο αιμορραγίας σε αυτή την περίπτωση.

Τώρα, η δεύτερη ερώτησή μου αφορά το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο που ανέφερες.

Αντιμετωπίζουμε το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή,

αλλά τι κάνουμε όταν τα εργαστηριακά ευρήματα εξαφανίζονται; Μετά από μερικά χρόνια, πέντε, έξι, δέκα χρόνια, δεν βρίσκουμε πλέον αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα.

Μερικές φορές δεν είναι συχνό, αλλά μπορεί να συμβεί. Τότε, συνηθίζαμε να διακόπτουμε την αντιπηκτική αγωγή όταν βλέπαμε ότι αυτό το αρνητικό εύρημα παρέμενε. Είναι σωστό αυτό; Ή θα πρέπει να κάνουμε κάτι; Ποια είναι η εμπειρία σου;

Επειδή αν δείτε τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες, όλοι λένε να χορηγείται δια βίου θεραπεία.

Prof. Jerzy Windyga

Ναι, σωστά. Σωστά. Αυτό είναι ένα πολύ ενδιαφέρον θέμα. Ξέρετε, σε αυτούς τους

ασθενείς που έχουν πολύ υψηλούς τίτλους αντισωμάτων αντικαρδιολιπίνης, αντισωμάτων

B2GP1 και ταυτόχρονα, για παράδειγμα, το αντιπηκτικό του λύκου,

το οποίο πιθανότατα είναι το πιο σημαντικό αντιφωσφολιπιδικό αντίσωμα όσον αφορά τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Ειλικρινά, δεν έχω δει ποτέ να εξαφανίζονται οι υψηλοί τίτλοι αυτών των αντισωμάτων.

Αλλά έχεις δίκιο. Έχω πολλούς ασθενείς στους οποίους διαγνώσαμε το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο με βάση τα εργαστηριακά αποτελέσματά τους

και φυσικά την εκδήλωση θρομβοεμβολικού επεισοδίου και με τον καιρό τα αντισώματα εξαφανίστηκαν. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα επίπεδα των αρχικών αντισωμάτων, των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, θα έλεγα ότι ήταν αυξημένα.

Ωστόσο, ήταν μάλλον ελαφρώς αυξημένα ή μέτρια αυξημένα. Μέτρια, ναι. Ναι, και σε αυτούς τους ασθενείς, ειλικρινά δεν ξέρουμε ποια είναι η καλύτερη προσέγγιση. Εάν δω εξαφάνιση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, σίγουρα δεν θα σταματούσα την αντιπηκτική αγωγή αμέσως. Θα προτιμούσα να κάνω δεύτερη ή και τρίτη εξέταση στον ασθενή. Οπωσδήποτε θα συζητούσα με τον ασθενή ποια είναι η σημασία

αυτού του ευρήματος και εάν η εξαφάνιση των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων παραμένει, τότε θα σκεφτόμουν τη διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής.

Αλλά οπωσδήποτε αυτή είναι η άποψή μου. Αυτή είναι, η εμπειρία μου, αλλά φοβάμαι ότι σε κάθε περίπτωση δεν έχουμε αρκετά δεδομένα και στοιχεία για να υποστηρίξουμε αυτήν την προσέγγιση που περιέγραψα.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Σ' ευχαριστώ για τη διευκρίνιση αυτή. Τώρα ας εστιάσουμε σε άλλες ομάδες ασθενών, τους ηλικιωμένους και τις έγκυες γυναίκες.

Αναφορικά με τους ηλικιωμένους, γνωρίζουμε ότι ένα ηλικιωμένο άτομο δεν θα πρέπει να αιμορραγεί περισσότερο από ένα νεότερο μόνο λόγω του αντιπηκτικού. Αλλά στις κλινικές μελέτες φαίνεται ότι αιμορραγούν πιο συχνά. Αυτό συμβαίνει εξαιτίας των

συννοσηροτήτων ή των συγχορηγούμενων φαρμάκων που λαμβάνουν. Χρειάζεται να δώσουμε στους ηλικιωμένους λιγότερη αντιπηκτική αγωγή από αυτήν που αναφέρουν οι κατευθυντήριες οδηγίες ή όχι; Επειδή κάποιοι θεράποντες, από φόβο, μειώνουν την ένταση της αντιπηκτικής αγωγής. Ποια είναι η εμπειρία σου με αυτό;

Prof. Jerzy Windyga

Όχι, θα προτιμούσα να ακολουθήσω τα χαρακτηριστικά του προϊόντος. Δηλαδή, δεν θα μείωνα τη δόση μόνο λόγω της ηλικίας. Ξέρουμε πολύ καλά ότι η βιολογική ηλικία

των ανθρώπων διαφέρει. Καταλαβαίνεις τι θέλω να πω; Ότι σε κάποιους ασθενείς, ακόμα και σε εκείνους που είναι πραγματικά ηλικιωμένοι, υπάρχουν πολύ λίγες συννοσηρότητες, είναι ασθενείς σε καλή φυσική κατάσταση.Δεν παραπονούνται τόσο πολύ. Είναι σε πολύ καλή βιολογική κατάσταση. Και σε αυτούς τους ασθενείς σίγουρα θα προτιμούσα τις κανονικές συνιστώμενες δόσεις.

Τη μείωση θα την εξετάσω φυσικά σε αυτούς τους ασθενείς που ήδη αναφέρατε.

Επομένως, με κάποιες συννοσηρότητες που οδηγούν σίγουρα σε αυξημένο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Ναι. Πολύ καλά, τότε θα μπορούσαμε να ασχοληθούμε εν συντομία με το θέμα της εγκυμοσύνης και της θρόμβωσης, διότι αυτό θα μπορούσε να είναι

από μόνο του το θέμα ενός podcast. Αλλά, στην εγκυμοσύνη, έχουμε μόνο μία επιλογή και αυτή είναι οι ηπαρίνες, που μπορούμε να δώσουμε. Εάν έχουμε θρομβωτικό επεισόδιο στην εγκυμοσύνη, χορηγούμε θεραπεία και πέρα από την περίοδο τριών μηνών που

ενδείκνυται όσο εξελίσσεται η εγκυμοσύνη; Ή τη διακόπτουμε όταν ολοκληρωθεί η τρίμηνη περίοδος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης;

Prof. Jerzy Windyga

Ναι. Αυτό είναι ένα άλλο σημαντικό θέμα. Απολύτως. Δεν θα τη διέκοπτα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αν το επεισόδιο συνέβη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και η

περίοδος τριών μηνών είχε ολοκληρωθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Θα συνέχιζα την αντιπηκτική αγωγή. Σίγουρα θα συνέχιζα και μετά τον τοκετό, τουλάχιστον για έξι εβδομάδες μετά τον τοκετό λόγω του αυξημένου κινδύνου θρομβοεμβολής

και της υποτροπής θρομβοεμβολικών επεισοδίων για την περίοδο των έξι εβδομάδων μετά τον τοκετό.

Επιπλέον, ειλικρινά, στους νέους ασθενείς σίγουρα θα σκεφτόμουν, ξέρετε, να ψάξω για θρομβοφιλικές διαταραχές επειδή πιστεύουμε ότι θα πρέπει να διερευνηθεί η αιτία ΦΘΕ σε έναν πολύ νεαρό ασθενή και θα πρέπει τουλάχιστον να προσπαθήσουμε να βρούμε την

αιτία αυτού του επεισοδίου. Επομένως, θα συνιστούσα επίσης τον έλεγχο θρομβοφιλίας σε τέτοιους ασθενείς επειδή μπορεί να είναι πολύ σημαντικό για το μέλλον αυτής της νεαρής γυναίκας να αποφασίσει όχι μόνο σε σχέση με επόμενες εγκυμοσύνες, αλλά και σε σχέση

με κάποια φάρμακα. Ξέρεις τι εννοώ, τα οιστρογόνα και κάποια άλλα αντισυλληπτικά από του στόματος και τα λοιπά, εάν μπορεί να χρησιμοποιήσει αυτά τα φάρμακα με ασφάλεια ή όχι. Αυτή είναι λοιπόν η προσέγγισή μου και αυτή είναι η προσέγγισή μας.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Πολύ καλά. Σε ευχαριστούμε Jerzy. Είναι πολύ ενδιαφέρον, αλλά ο χρόνος μας τελειώνει. Πρέπει να κλείσουμε σιγά-σιγά τη συζήτηση εδώ. Και επιτρέψτε μου να δώσω τρία μηνύματα που αφορούν τη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής.

Πλέον η παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή πέρα από τους πρώτους τρεις μήνες ενδείκνυται για όλους τους τύπους θρομβωτικών επεισοδίων, εκτός από τη ΦΘΕ λόγω χειρουργικής

επέμβασης ή τραύματος, δηλαδή την προκαλούμενη ΦΘΕ και εκτός από τις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου αιμορραγίας.

Τώρα, όπως είπες, τα DOAC είναι κατάλληλα για παρατεταμένη θεραπεία και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μειωμένη δόση μετά τους πρώτους έξι μήνες, το οποίο είναι ένα πολύ χρήσιμο ζήτημα στο πλαίσιο της εξατομικευμένης ιατρικής που διαχειριζόμαστε.

Και το τρίτο μήνυμα, το οποίο δεν συζητήσαμε πραγματικά, είναι ότι η ασπιρίνη μόνη της μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντ' αυτών σε ειδικές περιπτώσεις ως εξαίρεση, εάν τα DOAC δεν είναι εφαρμόσιμα.

Τώρα, θα ήθελες να προσθέσεις κάτι σε αυτά τα βασικά μηνύματα;

Prof. Jerzy Windyga

Ναι, ένα-δύο πράγματα Δημήτρη. Πρώτα, αναφορικά με την ασπιρίνη, έχει επίσης έναν ρόλο στη ΦΘΕ με βάση τα στοιχεία που ξέρουμε ή έχουμε αποκτήσει τα τελευταία χρόνια. Ωστόσο, φυσικά, έχει έναν μικρό ρόλο μόνο για μερικούς πολύ συγκεκριμένους ασθενείς, όπως ανέφερες στα συμπεράσματά σου.

Το δεύτερο που θα ήθελα να τονίσω ξανά είναι ο ρόλος της απόφασης που λαμβάνει ο γιατρός και ο ασθενής αναφορικά με τη διάρκεια της αντιπηκτικής αγωγής, πιστεύω ότι αυτό είναι πολύ σημαντικό.

Και τέλος, θα αναφέρω επίσης τη σημασία της κλινικής παρακολούθησης του ασθενούς

που λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή επ’ αόριστον, επειδή η κατάσταση μπορεί να αλλάξει με την πάροδο του χρόνου. Και εξαιτίας αυτού, όχι μόνο μπορούμε, αλλά μερικές φορές θα πρέπει να αλλάξουμε την προσέγγισή μας και είτε να διακόψουμε την αντιπηκτική αγωγή είτε να κάνουμε κάποιες αλλαγές στα φάρμακα ή σε άλλες πτυχές της αντιπηκτικής

θεραπείας.

Prof. Dimitrios Tsakiris

Ευχαριστούμε, Jerzy, για αυτά τα ενδιαφέροντα σημεία και που μοιράστηκες την εμπειρία σου μαζί μας. Ευχαριστούμε τους ακροατές που ήταν μαζί μας σήμερα. Ελπίζουμε να σας έχουμε ξανά μαζί μας την επόμενη φορά που θα ασχοληθούμε με την περιεγχειρητική αιμόσταση. Σας ευχαριστούμε.

Tonke de Jong

Το podcast είναι μια πρωτοβουλία της COR2ED και αναπτύχθηκε από την HEMOSTASIS CONNECT, μια ομάδα ειδικών διεθνούς εμβέλειας που εργάζονται

στον τομέα της αιμόστασης. Οι απόψεις που εκφράζονται είναι οι προσωπικές απόψεις των ειδικών και δεν αντιπροσωπεύουν απαραίτητα τις απόψεις των οργανισμών των ειδικών ή της υπόλοιπης ομάδας HEMOSTASIS CONNECT.Για γνωστοποιήσεις των ειδικών σχετικά με τυχόν σύγκρουση συμφερόντων, επισκεφθείτε τον ιστότοπο COR2ED.