Cancer și tromboză

Transcrierea podcastului

Oferit de:

Prof. Dimitrios Tsakiris, Universitatea Basel, Elveția Dr. Lars Asmis, Universitatea Zurich, Elveția

Moderat de:

Tonke de Jong (COR2ED)

Rețineți:

Podcasturile HEMOSTASIS CONNECT sunt concepute să fie ascultate.

Dacă aveți această posibilitate, vă recomandăm să ascultați versiunea audio, care include emoții și o expresivitate ce nu pot fi percepute la fel de ușor doar prin citirea textului tipărit. Transcrierile sunt editate pentru a putea fi citite.

Vă rugăm să consultați versiunea audio corespunzătoare înainte de a urmări textul din versiunea tipărită.

Acest podcast este o inițiativă a COR2ED și a fost realizat de HEMOSTASIS CONNECT, un grup de experți internaționali care lucrează în domeniul hematologiei.

Acest podcast este susținut printr-un grant educațional independent, de la Viatris.

Opiniile exprimate reprezintă părerile personale ale experților. Acestea nu reprezintă neaparat opiniile instituțiilor experților sau ale celorlalți membrii ai grupului HEMOSTASIS CONNECT.

Pentru declarațiile experților privind eventuale conflicte de interese, vă rugăm să accesați site-ul web COR2ED.

Dimitrios Tsakiris

Bună dimineața tuturor. Numele meu este Dimitrios Tsakiris și sunt hematolog la Universitatea Basel din Elveția, specializat în hemostază clinică și de laborator.

Mă bucur să vă prezint astăzi un podcast pe tema trombozei asociate cancerului.

Eu și partenerul meu de discuție, dr. Asmis, suntem încântați să discutăm cu dvs. acest subiect și credem că este important pentru ascultătorii noștri, deoarece acest podcast vă poate ajuta în cuantificarea riscului de tromboză în rândul pacienților cu cancer ca boală de bază și vă poate ghida alegerea tratamentului optim în această situație.

Permiteți-mi, mai întâi, să-l invit în discuție pe dr. Lars Asmis. El este, de asemenea, hematolog și este specializat în hemostază.

Dr. Asmis, ne puteți spune, vă rog, câteva cuvinte despre domeniul dvs. de interes?

Lars Amis

Bună dimineața, Dimitrios.

Da, numele meu este Lars Asmis. Sunt colaborator al Universității din Zürich. Lucrez într-un cabinet privat ca hematolog specializat în domeniul coagulării sângelui. De mulți ani, mă pasionează subiectul legat de cancer și tromboză.

Cu mulți ani în urmă, am realizat câteva proiecte de cercetare pe tema celulelor endoteliale care exprimă factorul tisular și despre modul în care acest fenomen poate fi atenuat.

Dimitrios Tsakiris

Mulțumesc, Dr. Lars, pentru această introducere.

Să începem discuția.

Când vorbim despre tromboza asociată cancerului, este inevitabil să nu menționăm motivul pentru care există acest risc trombotic, iar acesta este legat de modul diferit în care acționează tumora în cazul acestor pacienți.

În principal, distingem două modele de risc pentru tromboză. Celulele canceroase au capacitatea de a produce fie factor tisular, fie substanțe asemănătoare factorului tisular sau procoagulante, care pot activa hemostaza și pot declanșa tromboza.

Acest risc poate fi influențat de mai mulți factori, însă tipul de tumoră este cel care determină intensitatea riscului. Se estimează că pacienții cu cancer au un risc relativ de 5-6 ori mai mare faţă de pacienții fără cancer, de a dezvolta un eveniment trombotic, dar, în funcție de tipul de tumoră, acest risc poate varia chiar mai mult.

Dr. Lars, ne-ați putea oferi câteva detalii despre tipurile de tumori și riscul de tromboză? Care dintre acestea este mai periculoasă, de exemplu?

Lars Amis

Ei bine, ați menționat deja fiziopatologia cu substanțe canceroase procoagulante ce pot fi produse de tumori. De asemenea, ați menționat fie că tumorile pot să exprime direct factori tisulari, fie când organismului uman reacționează față de tumoră, situație ce duce la exprimarea ectopică a acestor factori tisulari, la nivelul celulelor endoteliale, de exemplu în proiectul pe care l-am menționat anterior.

Este cunoscut faptul că adenocarcinoamele produc substanțe procoagulante canceroase.

Aproape toate tipurile de tumori pot duce la producerea așa-numitelor microvezicule. Acestea sunt fragmente subcelulare ale celulelor tumorale, care pot circula, dar și reacția organismului la tumoră poate determina producerea de microvezicule endoteliale sau trombocitare.

Există, așadar, o multitudine de mecanisme active.

De exemplu, știm că adenocarcinoamele producătoare de mucus au o activitate procoagulantă foarte ridicată.

Știm că, de exemplu, cancerele hematologice pot fi extrem de procoagulante din cauza citokinelor asociate.

Nu am cunoștință despre o listă clară care să indice ce tipuri de tumori declanșează cel mai bine un anumit mecanism, dar este cert că aceste mecanisme pot interacționa între ele și pot fi prezente simultan.

Dimitrios Tsakiris

E corect!

Ce vreau să spun e că acum 20 de ani, nu aveam o înțelegere atât de profundă a multitudinii de motive și cauze ale trombozei.

În ceea ce privește tipurile de tumori, există liste în literatura de specialitate care indică faptul că tumorile precum cele cerebrale, pancreatice sau ovariene au un risc mai mare de a provoca tromboze comparativ cu altele.

Totuși, așa cum ați menționat, acest lucru este relevant pentru pacient și depinde de pacient.

Dar credeți că fondul genetic al pacientului joacă vreun rol?

Atunci când vorbim despre tromboză, primul lucru care îmi vine în minte ca hematolog, este trombofilia ereditară.

Credeți că aceasta reprezintă o problematică suplimentară?

Sau tipul de tumoră prevalează asupra riscului asociat cu un fond genetic de trombofilie?

Lars Amis

Pregătindu-mă pentru acest webinar, am găsit un articol care este în curs de publicare, realizat de Wells Group, cred că din Canada, care a analizat factorii de risc clasici și de asemenea, interacțiunea acestora cu trombofilia ereditară.

Au constatat că, printre factorii de risc trombofilic clasici, doar factorul V Leiden a interacționat cu modelul lor, crescând riscul de TEV sau riscul de tromboză asociată cu cancer. Pe lângă factorul V Leiden, persoanele cu o grupă sanguină non-0 aveau un risc mai mare, iar acești factori nu sunt doar cumulativi, ci sunt mai mult multiplicativi, într-o formă simplificată.

Dimitrios Tsakiris

Aceasta înseamnă că, în funcție de istoricul medical al pacientului, putem lua în considerare investigarea trombofiliei și putem decide cu înțelepciune dacă în cazul lor este necesară sau nu.

Dar să ajungem la partea mai interesantă a discuției noastre, și anume tratamentul.

Când tromboza este prezentă, trebuie tratată. Iar tratarea acesteia este, să zicem, o acțiune complexă, deoarece acești pacienți nu sunt aceiași cu cei care nu au cancer și au tromboză.

Primul subiect pe care aș dori să-l discut, este disponibilitatea instrumentelor pe care le avem pentru a prezice sau a cuantifica riscul de tromboză și pentru a clasifica pacienții în funcție de riscul trombotic, fie mai mare, fie mai mic.

În literatura de specialitate am găsit aproximativ șapte sau opt scoruri diferite publicate pentru evaluarea predicției riscului de tromboză, dar doar câteva dintre acestea, precum scorul Khorana, scorul Viena și scorul Pabinger, au fost validate prospectiv în studiile clinice.

În primul rând, ce experiență aveți în utilizarea scorurilor și în al doilea rând, aveți o preferință pentru un anumit scor?

Lars Amis

Ei bine, cred că există mai multe scoruri care au fost validate, așa cum ați menționat, în funcție de studiile pe care doriți să le luați în considerare.

Puteți argumenta că scorul Khorana este validat. Puteți argumenta că scorul Vienna este validat și, de asemenea, că scorul PROTECHT este validat. Totuși, repet, aceasta nu este o listă exclusivă.

Am însă unele rezerve față de aceste scoruri sau prefer să nu folosesc doar un scor pentru evaluarea riscului și voi reveni imediat asupra acestui aspect.

Aceste scoruri tind să includă variabile utilizate pentru evaluarea riscului care, uneori, nu sunt disponibile în practica medicală cotidiană.

De exemplu, scorul Vienna include P-selectina ca parametru. Este un element foarte util în cercetare, dar nu este disponibil zilnic în niciun laborator clinic obișnuit.

Scorul Khorana, pe de altă parte, include un singur factor de risc predictiv pentru TEV recunoscut și validat, și anume indicele de masă corporală. Ceilalți parametri, cum ar fi numărul de trombocite, tipul de tumoră și nivelurile de hemoglobină pre-chimioterapie, nu sunt factori clasici de risc pentru TEV incluși aici.

Așa că da, din punct de vedere statistic, acest lucru poate funcționa, dar, ca o singură caracteristică, consider că are o valoare limitată.

Așadar, concluzia mea este că prefer să folosesc evaluarea clinică sau estimarea mea a riscului de bază pentru TEV luând în considerare vârsta pacientului, indicele de masă corporală, istoricul personal și familial de TEV, dacă este cunoscut, precum și condițiile trombofilice și încerc să integrez aceste informații în întreaga ecuație.

Așadar, încerc să combin scorul unui risc cunoscut cu o evaluare bazată pe datele clinice sau pe experiență.

Dimitrios Tsakiris

Da, mulțumesc pentru explicații.

Dar totuși, anumite scoruri, cum ar fi scorul Khorana, au fost incluse în recomandările din ghiduri pentru indicația tratamentului la pacienții cu cancer, din ambulator, care fac chimioterapie.

Acum și aici, ați putea comenta puțin dacă există o diferență între un pacient cu cancer internat în spital și unul din ambulator?

De ce avem recomandări clare în ghiduri, indicații clare pentru tratamentul pacienților internați, în timp ce pacienții din ambulator care fac chimioterapie, cel puțin în ceea ce privește tipul general de cancer, nu sunt incluși în recomandările din ghidurile pentru tromboprofilaxia primară?

Lars Amis

Cred că acest lucru ține de obiceiurile medicilor, care pot fi foarte dificil de schimbat.

Oncologii, poate mai mult decât hematologii care lucrează mult cu tulburările de coagulare, sunt reticenți în a introduce profilaxia TEV.

În percepția mea personală, le este mult mai ușor să administreze unui pacient un agent chimioterapeutic relativ puternic și eficient, chiar și prin perfuzie intravenoasă sau prin administrare subcutanată, cu mult înainte să fie de acord să-i prescrie pacientului heparină cu greutate moleculară mică pe termen lung.

Aceasta este percepția mea personală, dar există, de fapt, și date publicate care susțin această idee.

Cred că, odată ce un pacient este internat în spital, medicii pot accepta mai ușor că are nevoie de profilaxia TEV. În schimb, pentru pacienții din ambulator, sunt mai ezitanți în acest sens.

Acest lucru poate fi, în parte, legat de faptul că heparinele cu greutate moleculară mică trebuiau administrate prin injecții, iar acum, cu anticoagulantele orale cu acțiune directă, avem alternative la acest tip de tratament.

Totuși, în percepția mea, acest aspect nu a dus la o acceptare generală a faptului că riscul de TEV la pacienții cu cancer poate fi atât de mare încât să necesite sau să justifice o profilaxie primară a TEV.

Dimitrios Tsakiris

Da, este corect.

Din experiența mea, și oncologii au fost mai reticenți în privința acestui subiect, însă acum sunt încurajați, de exemplu, de recomandările din ghidurile Societății Americane de Oncologie Clinică (American Society of Clinical Oncology), cel puțin să-și informeze pacienții despre riscurile de tromboză și, în anumite circumstanțe, despre tipul tumorii și riscul prezis prin scorul Khorana.

Profilaxia primară este indicată fie cu heparine cu greutate moleculară mică, fie cu noile anticoagulante cu acțiune directă.

Dar să revenim la tromboza deja instalată.

Avem un pacient cu o tumoră și el dezvoltă o tromboză. Așadar, trebuie să îl tratăm.

În mod tradițional, heparina cu greutate moleculară mică este, încă din momentul studiului „de referință”, studiul CLOT, care datează de acum mai bine de 30 de ani, medicamentul de primă alegere pentru acest lucru.

Între timp, au început să fie folosite noile anticoagulante orale cu acțiune directă. Acestea au fost testate inițial în studii de tip registru, la pacienți din populația generală și apoi, cu succes, în studii la pacienți cu cancer, și s-au demonstrat a fi eficiente și cu profil bun de siguranță.

Acum, cum alegem?

Oferim acestor pacienți heparine cu greutate moleculară mică sau DOAC-uri?

Ce experiență aveți în acest sens, Dr. Lars?

Lars Amis

Ei bine, am criticat oncologii pentru că sunt mai lenți în a-și schimba obiceiurile. Trebuie să recunosc că și eu sunt la fel de lent în a-mi schimba anumite obiceiuri.

Sunt un mare fan al studiului CLOT din 2003. A fost conceput ca un studiu de superioritate. Acesta a analizat TEV recurent și parametrul țintă relevant față de TEV simptomatic. Toate studiile realizate în domeniul anticoagulantelor orale cu acțiune directă au fost concepute ca studii de non-inferioritate. Acestea au inclus și TEV incidental și au existat mai mulți factori care fac dificilă compararea acestor studii.

Pe scurt, din punctul meu de vedere, heparinele cu greutate moleculară mică sunt, încă, prima modalitate de tratament pentru TVE asociat cu cancerul.

Sunt pe deplin conștient de recomandările din ghiduri și de meta-analizele care acum susțin că DOAC-urile tratează mai bine TVE asociat cu cancerul decât heparinele cu greutate moleculară mică, dar cu prețul unui risc mai mare de sângerare.

Din nou, există o strategie a autoarei studiului CLOT, Agnes Lee, pe care o consider foarte utilă și pe care încerc să o urmez, care presupune o abordare în trei etape.

Prima etapă este evaluarea riscului de sângerare. Care este riscul de sângerare al pacientului meu?

Apoi, analizarea interacțiunilor medicale. Deci interacțiunile cu posibila terapie tumorală, ar putea constitui vreo problemă?

Iar a treia etapă vizează tipul de tumoră implicat în cazul cancerelor gastrointestinale sau urologice, forme de cancer care au fost, în general, excluse sau subreprezentate în studiile despre trombozele asociate cu cancerul, tratate cu DOAC-uri.

Așadar, dacă oricare dintre aceste trei aspecte este îndeplinit, atunci recurgeți la heparinele cu greutate moleculară mică. Dacă nu sunt îndeplinite, atunci puteți începe cu un anticoagulant oral cu acțiune directă, la alegerea dumneavoastră.

Așadar, aceasta este abordarea pe care o adopt sau o aplic, inspirată din strategia dnei Agnes Lee.

Dimitrios Tsakiris

Această propunere a dnei Agnes Lee este foarte ilustrativă și foarte ușor de înțeles și de aplicat. Însă, în continuare, există pacienți care nu se pot încadra în aceste condiții.

Ce faci în cazul trombocitopeniei, de exemplu?

Ce faci în ceea ce privește durata studiului?

Cât timp tratezi cu heparine cu greutate moleculară mică? Studiul CLOT nu a avut durate de tratament extinse.

Cum abordezi aceste situații?

Lars Amis

Ei bine, durata tratamentului este o întrebare excelentă.

Timp de șase luni avem date solide, trei până la șase luni în studiul CLOT și, de asemenea, în studiile cu DOAC-uri.

După șase luni, pur și simplu nu știm. Așa cum spunea Armand Trousseau, care este, în principiu, fondatorul trombozei asociate cu cancerul, medicii nu ar trebui să ezite să-și recunoască ignoranța.

Pur și simplu, nu știm care este durata optimă a tratamentului. Așadar, ne putem adapta, putem discuta cu pacienții, putem include preferințele acestora, putem analiza, de exemplu, etapele de reducere a dozei.

De exemplu, în studiul CLOT, doza inițială de heparină cu greutate moleculară mică a fost de 200 de unități internaționale, dar ulterior a fost redusă la 150.

În mod similar, există date din afara contextului oncologic unde, în cazul apixabanului și rivaroxabanului, se pot utiliza niveluri reduse la jumătate din dozele terapeutice, cu un raport acceptabil între riscul de sângerare și beneficiul prevenirii trombozei.

Poate, nu știu, dar poate că aceste doze reduse ar funcționa și într-un context oncologic.

Nu știm.

Există, însă, studii în desfășurare care ne-ar putea oferi răspunsuri.

Dimitrios Tsakiris

Da, dar în general, consider că tratamentul ar trebui să continue atât timp cât tumora este prezentă.

Lars Amis

 Sunt de acord, tratamentul trebuie continuat. Dar la ce doză? Acesta este punctul pe care vreau să-l subliniez. Poate că nu avem nevoie de o doză terapeutică.

Repet, nu am dovezi care să susțină acest lucru în context oncologic pentru anticoagulantele orale cu acțiune directă, dar ar fi un obiectiv sau un context de studiu foarte interesant de explorat.

Dimitrios Tsakiris

Acum, înainte de încheierea podcastului, aș dori să ating un punct suplimentar. Două aspecte marginale care par interesante.

În ultima perioadă, din ce în ce mai multe lucrări de specialitate sunt publicate pe tema onco-cardiologiei. Asupra faptului că pacienții cu tumori au și boli cardiace asociate.

De exemplu, un pacient tipic cu boală cardiacă ce necesită anticoagulare este cel cu fibrilație atrială și știm, sau cel puțin literatura raportează, că se consideră că tratamentele pentru tumori și tumorile în sine sunt factori declanșatori ai fibrilației atriale.

Cum tratăm, așadar, fibrilația atrială la un pacient cu tumoră?

Îi administrăm heparină cu greutate moleculară mică, așa cum facem din cauza tumorii, sau îi administrăm DOAC-uri, care sunt standardul de tratament pentru fibrilația atrială în afara spectrului tumoral?

Cu toate acestea, pacienții tratați cu DOAC-uri au unele restricții în ceea ce privește alegerea medicamentului, deoarece tumorile gastrointestinale sunt excluse de la această indicație sau pacienții cu tendință la sângerare sunt excluși de la această indicație.

Așadar, ce facem în acest caz? Aceasta este întrebarea.

Nu știm, deoarece problema fibrilației atriale la pacienții cu tumori rămâne o problemă încă deschisă. Nu avem studii prospective specifice care să abordeze această situație.

Vă rog, dr. Lars, ne-ați putea spune dacă ați lucrat la asta?

Lars Amis

Voi încerca. Deci întrebarea dvs. este cum tratăm acești pacienți? Aș răspunde: cu foarte mare grijă.

Așadar, cred că o supraveghere mai strictă și o monitorizare mai atentă sunt esențiale în cazul acestor pacienți. Insuficiența renală este mai frecventă la pacienții cu cancer și joacă un rol în tratamentul cu DOAC-uri.

Prin urmare, trebuie să analizăm acești factori. Trebuie să analizăm metabolismul hepatic. În ceea ce privește combinația DOAC și terapia unică împotriva cancerului, există un articol scris de Cihan Ay, din Viena, care susține că în foarte puține cazuri va exista o interacțiune relevantă între anticoagulantul oral cu acțiune directă și terapia împotriva tumorii.

Însă răspunsul meu la această întrebare ar fi că, de îndată ce în ecuație intervin alți metaboliți ai CYP3A4 sau alte medicamente ce influențează metabolismul hepatic, deci, dacă acești pacienți încep tratamente psihiatrice, sau iau medicamente neuroleptice sau medicamente pentru somn care pot interacționa cu căile citocromului P450, atunci am putea fi mult mai îndreptățiți să măsurăm activitatea anti-factor Xa sau anti-factor IIa, în funcție de DOAC -ul pe care îl utilizăm.

Așadar, trebuie să fim mai conștienți de situația clinică a pacientului. Trebuie să monitorizăm parametrii relevanți, inclusiv funcția renală și hepatică, și de asemenea să fim atenți la posibilele interacțiuni care pot apărea pe baza CYP3A4 sau a altei baze.

Dimitrios Tsakiris

Mulțumesc pentru explicații.

Nu mai avem mult timp la dispoziție, dar aș dori să atingem un subiect relativ asociat, care, după părerea mea, nu mai este relevant, dar despre care s-ar putea să aveți o altă opinie: posibilul efect antitumoral al anticoagulării.

La momentul studiului CLOT, acum 20 de ani, s-a raportat un posibil efect antitumoral la pacienții fără boală extinsă. Studiile ulterioare concentrate pe acest subiect nu au susținut, nu au confirmat acest lucru, iar discuția despre efectul antitumoral a fost abandonată.

Ne puteți spune, vă rog, într-o propoziție, pentru că nu mai avem timp, dacă sunteți de acord cu această concluzie sau vedeți alte perspective?

Lars Amis

Repet, sunt reticent în a-mi schimba obiceiurile. Cred că există un potențial rol pentru heparinele cu greutate moleculară mică în afecțiunile inflamatorii.

Deci, de îndată ce sunt implicate citokinele, cred că aceste heparine cu greutate moleculară mică pot fi utile.

Sunt de acord cu evaluarea dvs. că în jurul anilor 2000, meta-analizele arătau clar o rată de supraviețuire îmbunătățită. Începând cu anii 2010, formulările acestor meta-analize au început să se schimbe și cred că în 2016 am văzut o meta-analiză care concluziona că efectul asupra ratei de supraviețuire nu mai poate fi demonstrat, dar că ar putea, în continuare, exista un efect anti-metastatic.

Cred că s-a schimbat contextul. Dacă în trecut pacienții nu erau expuși la heparine cu greutate moleculară mică, în prezent sunt mult mai expuși. Acest lucru ar putea fi un factor de confuzie, care ar explica de ce nu mai observăm acest efect în meta-analize.

Nu am văzut un studiu clar care să confirme sau să infirme această ipoteză. Sunt un mare fan al heparinelor cu greutate moleculară mică, datorită faptului că acestea sunt un amestec de molecule care se pot lega de o varietate de ținte. Îmi place să cred că ele joacă un rol, în special în afecțiunile inflamatorii sau asociate cu inflamația.

Dimitrios Tsakiris

 Mulțumesc, dr. Lars, pentru explicații. Așadar, am ajuns la finalul acestui podcast.

Înainte de a încheia, aș dori să subliniez două idei principale de care trebuie să ținem cont.

În primul rând, heparinele și/sau DOAC -urile sunt cu un bun profil de siguranță și eficiente în tratarea trombozei la pacienții cu cancer.

Și în al doilea rând, tromboprofilaxia primară este eficientă la anumiți pacienți cu cancer, dar rămâne, în continuare, un subiect de dezbatere pentru majoritatea tumorilor. Dr. Lars, vreți să adăugați un ultim cuvânt?

Lars Amis

Sunt complet de acord cu concluziile dvs.

În plus, aș vrea să subliniez importanța dialogului cu pacienții, inclusiv implicarea preferințelor pacienților în planul de tratament și, făcând acest lucru, cred că putem contribui semnificativ la îmbunătățirea calității vieții în contextul asociat cancerului.

Dimitrios Tsakiris

Mulțumesc, Dr. Lars, pentru contribuțiile aduse în această discuție. Și dvs., ascultătorilor, vă mulțumesc că ați fost alături de noi astăzi. Vă mulțumesc.

Tonke de Jong

Dacă v-a plăcut acest podcast și doriți să aflați mai multe, căutați „Hematology Medical Conversation Podcast” în contul COR2ED Medical Education.

De asemenea, nu uitați să evaluați acest podcast, să vă abonați la canalul nostru și să distribuiți colegilor voștri.

Vă mulțumesc că ne-ați ascultat și ne vedem data viitoare!

Acest podcast este o inițiativă a COR2ED și a fost realizat de HEMOSTASIS CONNECT, un grup de experți internaționali care lucrează în domeniul hemostazei.

Opiniile exprimate reprezintă părerile personale ale experților. Acestea nu reprezintă neaparat punctele de vedere ale organizațiilor experților sau ale celorlalți membri ai grupului HEMOSTASIS CONNECT.

Pentru declarațiile experților privind eventuale conflicte de interese, vizitați site-ul web COR2ED.

Tromboembolismul venos (TEV): cât timp ar trebui să fie administrat tratamentul antitrombotic?

Transcrierea podcastului

Oferit de:

Prof. Dimitrios Tsakiris, Universitatea Basel, Elveția

Prof. Jerzy Windyga, Institutul de Hematologie și Medicină Transfuzională, Varșovia, Polonia

Moderat de:

Tonke de Jong (COR2ED)

Rețineți:

Podcasturile HEMOSTASIS CONNECT sunt concepute să fie ascultate.

Dacă aveți această posibilitate, vă recomandăm să ascultați versiunea audio, care include emoții și o expresivitate ce nu pot fi percepute la fel de ușor doar prin citirea textului tipărit. Transcrierile sunt editate pentru a putea fi citite.

Vă rugăm să consultați versiunea audio corespunzătoare înainte de a urmări textul din versiunea tipărită.

Acest podcast este o inițiativă a COR2ED și a fost realizat de HEMOSTASIS CONNECT, un grup de experți internaționali care lucrează în domeniul hematologiei.

Acest podcast este susținut printr-un grant educațional independent, de la Viatris.

Opiniile exprimate reprezintă părerile personale ale experților. Acestea nu reprezintă neaparat opiniile instituțiilor experților sau ale celorlalți membrii ai grupului HEMOSTASIS CONNECT.

Pentru declarațiile experților privind eventuale conflicte de interese, vă rugăm să accesați site-ul web COR2ED.

Dimitrios Tsakiris

Numele meu este Dimitrios Tsakiris și sunt hematolog specializat în hemostază clinică și de

diagnostic, la Universitatea Basel din Elveția.

Eu și colegul meu, Profesorul Jerzy Windyga, suntem încântați să împărtășim cu voi astăzi un podcast despre tromboza venoasă și durata tratamentului anticoagulant.

Credem că acest lucru este important deoarece ne poate ajuta să alegem anticoagulantul potrivit pentru tratamentul corect la pacientul potrivit.

Dar permiteți-mi mai întâi să îl salut pe partenerul nostru de discuție, Profesorul Jerzy Windyga, care este și el hematolog specializat în acest domeniu.

Bună dimineața, Jerzy, ai putea să ne spui câteva cuvinte despre domeniul tău?

Jerzy Windyga

Mulțumesc, Dimitrios. Este o mare plăcere și onoare să fiu cu voi astăzi.

Da, așa cum ai spus, sunt hematolog. Sunt șeful Departamentului de Tulburări de Hemostază și Medicină Internă din cadrul Institutului de Hematologie și Medicină Transfuzională din Varșovia, Polonia.

Tratez pacienți adulți și în clinica noastră ne ocupăm în principal de pacienți cu patologie hematologică benignă, cum ar fi probleme de hemostază, bineînțeles, dar și de alți pacienți cu probleme tromboembolice.

Dimitrios Tsakiris

Foarte bine, mulțumesc.

Vom începe discuția, concentrându-ne mai întâi pe problemele de fiziopatologie ale bolii trombotice, după care vom trece la tratamentul acestei entități.

Dar referindu-mă la fiziopatologie, aș dori să spun că astăzi angiologii nu fac distincția între tromboza venoasă profundă și embolia pulmonară. Aceștia o consideră o singură entitate și același tratament este aplicat în ambele situații.

Dar trecând la mecanismele declanșatoare, ceea ce declanșează evenimentul trombotic este întotdeauna o leziune a peretelui vascular, o leziune tisulară în acest sens. Aceasta poate fi mecanică, poate fi chimică, poate fi, de asemenea, de natură inflamatorie.

Întotdeauna am știut că inflamația poate fi un factor declanșator, dar nu am realizat niciodată cât de importantă poate fi. În era COVID, această condiție a ieșit foarte mult în prim-plan și de aceea a fost creat termenul de tromboinflamație.

Dar haideți să ascultăm experiența Profesorului Windyga pe acest subiect.

Este suficientă doar leziunea tisulară sau avem nevoie și de alți factori declanșatori?

Jerzy Windyga

Sunt de acord cu tine că, în perioada COVID, am realizat că fiziopatologia emboliei pulmonare sau tromboza pulmonară propriu-zisă, poate fi diferită de ceea ce am crezut înainte.

Cred că tromboembolismul venos este o boală multifactorială, desigur, și există mulți factori de risc pentru dezvoltarea tromboembolismului venos. Desigur, știm foarte bine că există mulți factori dobândiți despre care probabil vom discuta în curând, în detaliu. Dar există, desigur, și factori ereditari, cum ar fi defectele trombofilice ereditare, dar și alte boli sau patologii care pot contribui la dezvoltarea tromboembolismului venos.

Pentru mine, ca hematolog, desigur, unele boli sunt deosebit de interesante, cum ar fi, de exemplu, hemoglobinuria paroxistică nocturnă sau neoplasmele mieloproliferative.

Am menționat aceste două grupe de tulburări pentru că au ceva foarte caracteristic. Anume, anticoagulantele nu sunt, de obicei, suficiente pentru a preveni tromboembolismul venos sau pur și simplu tromboembolismul la pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă (HPN) sau la un pacient cu neoplasm mieloproliferativ, ceea ce înseamnă că fiziopatologia TEV, înțelegerea fiziopatologiei la un pacient cu anumite tulburări concomitente, este extrem de importantă pentru a ajusta terapia și a o adapta la un pacient anume.

Dimitrios Tsakiris

Foarte bine.

Tocmai ai menționat câteva defecte dobândite care pot duce la un eveniment trombotic. Tromboza, în mod natural, nu este foarte rară. Mă refer la faptul că s-a estimat că avem o incidență medie de un caz la o mie pe an.

Dacă luăm în considerare pacienții mai tineri, sub 30 de ani, aceasta poate fi de zece ori mai mică. Dar dacă luăm în considerare și persoanele mai în vârstă, aceasta poate fi de zece ori mai mare.

Știm că vârsta singură este un factor de risc declanșator, deoarece observăm în studiile epidemiologice că, după vârsta de 55 de ani, incidența crește dramatic.

Acum, în ceea ce privește trombofilia ereditară, observi, să zicem, o importanță în această situație, în acest context genetic, ca o cauză a bolii trombotice?

Pentru că în mod natural, în evoluție, trombofilia ereditară a fost un avantaj de supraviețuire, dar mai târziu s-a dovedit a fi dăunătoare.

Care este părerea ta legat de aceasta?

Jerzy Windyga

Da. Acesta este un aspect foarte interesant, dar sunt de acord cu tine în măsura în care îmi amintesc câteva publicații pe acest subiect. Factorul V Leiden s-a dezvoltat ca un fel de protecție pentru femei în timpul nașterii. Volumul de sânge pierdut în timpul nașterii este redus la femeile cu factor V Leiden și din cauza acestui lucru, acest defect trombofilic ereditar este atât de comun în populația noastră, adică cel puțin în rasa albă.

Așadar, aș spune că, desigur, trombofilia ereditară joacă un rol important ca unul dintre multiplii factori care contribuie la episodul de referință, episodul inițial de tromboembolism venos.

Desigur, când vine vorba de TEV recurent, atunci situația este mult mai complexă și se pare că defectele trombofilice nu sunt atât de importante sau nu contribuie atât de mult la riscul de TEV recurent, dar cu siguranță depinde de defectul despre care vorbim.

Factorul V Leiden, mutațiile genei protrombinei sunt probabil de importanță mai redusă în ceea ce privește TEV recurent. Însă deficitul de proteină C, proteină S sau deficitul special de antitrombină, cred că aceste defecte joacă și ele un rol important în recurența TEV.

Dimitrios Tsakiris

Foarte bine.

Aceasta ne introduce foarte ușor în următorul nostru subiect despre tratamentul bolii trombotice.

Dacă avem un pacient cu tromboză, atunci este inevitabil și incontestabil că ar trebui să îi prescriem terapie anticoagulantă.

Dar avem nevoie de așa-numitele scoruri de prognostic sau de risc care au fost publicate ocazional în literatură?

Experiența mea personală este că, deși există unele scoruri care au fost, de asemenea,

testate prospectiv, pot menționa două dintre ele, scorul de prognostic de la Viena și scorul olandez, care folosesc factori de scor foarte comuni pentru a identifica riscul, dar până la urmă, experiența mea este că nimeni nu le folosește direct, deoarece tratamentul trombotic se decide pe baza caracteristicilor clinice directe.

Care este părerea ta?

Jerzy Windyga

Da. Sunt de acord. Sunt conștient, desigur, de acest discurs și, din câte știu, nu sunt recomandate în ghidurile internaționale pentru utilizarea în practica zilnică, deoarece nu au fost validate suficient în studii clinice.

În general, în centrul nostru, în spitalul nostru, decidem asupra duratei terapiei luând în considerare factorii dobândiți și ereditari care joacă un rol în apariția episodului de referință și, desigur, riscul de episoade TEV recurente. Dar întotdeauna ținem cont și de riscul de complicații hemoragice, pentru că știm foarte bine că anticoagulantele, din păcate, sunt încă asociate cu un risc crescut de complicații hemoragice. Și este probabil cel mai important și critic să cântărim beneficiul prelungirii terapiei anticoagulante față de riscul de complicații hemoragice la un anumit pacient.

Dimitrios Tsakiris

Da, acest lucru este corect.

Tradițional, obișnuiam să tratăm acești pacienți pentru o perioadă scurtă de timp, trei sau șase luni, în funcție de centrul de tratament. Dar studiile ne-au făcut conștienți că riscul de tromboză recurentă rămâne ridicat pe toată durata vieții și, în ceea ce privește evenimentele trombotice idiopatice sau neprovocate, ghidurile actuale propun ca acestea să fie tratate pe toată durata vieții, exceptând cazurile în care există contraindicații, cum ar fi un risc hemoragic ridicat.

Cum vezi această evoluție?

Unii medici încă au, să spunem, un obstacol psihologic în a accepta acest lucru.

Ei nu prescriu anticoagulante pacienților tineri pe toată durata vieții, de exemplu, doar pentru că au avut un eveniment trombotic.

Jerzy Windyga

Da, este foarte interesant.

Cred că abordarea noastră s-a schimbat semnificativ odată cu apariția anticoagulantelor orale cu acțiune directă și am început să utilizăm aceste medicamente deoarece au simplificat gestionarea pacienților cu TEV.

Cred că DOAC-urile prezintă un risc mai mic de complicații hemoragice.

În același timp, sunt foarte convenabile pentru pacient, mai ales pentru că pacienții nu trebuie să monitorizeze INR-ul pe parcursul tratamentului, lucru care este necesar, desigur, când vine vorba de antagoniștii vitaminei K.

Pe de altă parte, marja de siguranță este mult mai largă acum și datorită acestui lucru putem prelungi tratamentul.

Cred că ai menționat și TEV neprovocat și sunt pe deplin de acord.

De asemenea, pentru TEV asociat cu unii factori de risc moderați, cred că cel puțin unii pacienți ar putea beneficia de terapie anticoagulantă prelungită.

Și, în final, și pacienții care au factori de risc semnificativi persistenți pentru TEV.

Aceștia ar trebui tratați, sincer vorbind, pe termen nelimitat sau chiar pe toată durata vieții. Mă refer, desigur, la pacienții cu cancer, dar și la pacienții, de exemplu, cu sindrom cu anticorpi antifosfolipidici sau, desigur, pacienții care au deja tromboembolism venos recurent. La acești pacienți, cu siguranță aș opta pentru direcția actuală a terapiei pe toată durata vieții, deoarece cred că beneficiul pentru pacient este clar.

Desigur, întotdeauna, întotdeauna luăm în considerare riscul de sângerare.

Dimitrios Tsakiris

Este interesant, ai atins un subiect sensibil.

Dacă ai un pacient și îi administrezi anticoagulante, știm că riscul de recurență scade în timp și după patru sau cinci ani, riscul de tromboză recurentă este același cu riscul de sângerare cauzat de anticoagulant.

Așadar, pacientul trebuie să decidă sau tu, ca medic, trebuie să decizi: ar trebui să trăiesc cu riscul de sângerare pentru tot restul vieții mele sau cu riscul unui eveniment trombotic pentru tot restul vieții mele?

Cum procedăm aici?

Jerzy Windyga

Dimitrios, cred că aceasta este o parte foarte importantă a discuției noastre.

În primul rând, aș dori să menționez că este extrem de important să discutăm cu pacientul despre ce dorește el sau ea. Adică, din practica mea, majoritatea pacienților sunt foarte speriați de tromboza venoasă profundă recurentă sau embolia pulmonară, în mod definitiv, și preferă să fie tratați.

Dar este corect, în cazul unora dintre pacienți, chiar dacă riscul de sângerare nu este atât de mare, pacienții se tem și de complicațiile hemoragice. Și pentru acești pacienți, desigur, cred că putem găsi o soluție, cel puțin pentru unii dintre ei, pentru că, cel puțin în cazul unora dintre ei, putem utiliza doze mai mici de DOAC. Și datorită acestui fapt, considerăm că diminuăm riscul de complicații hemoragice, și, în același timp, protejăm în continuare pacienții noștri împotriva tromboembolismului venos.

Desigur, pentru unii pacienți, nu este o soluție bună. Mă refer la pacienții care au un risc foarte ridicat de TEV recurent. Totuși, pentru mulți pacienți, cred cu tărie că aceasta este o soluție care poate fi folosită și va fi acceptată de pacienți.

Dimitrios Tsakiris

Foarte bine.

Este foarte important de menționat. Este într-adevăr un avantaj faptul că DOAC ne permit să folosim un regim de dozare redusă, deoarece, așa cum ai menționat, oferă o eficacitate egală, cu un risc mai mic de sângerare în acest caz.

Acum, a doua mea întrebare despre sindromul antifosfolipidic pe care l-ai menționat.

Am tratat sindromul antifosfolipidic ca o situație care necesită terapie anticoagulantă pe termen lung, dar ce se întâmplă atunci când nu mai este detectabil în laborator?

După câțiva ani, cinci, șase ani, zece ani, anticorpii antifosfolipidici nu mai sunt detectați.

Uneori, nu foarte des, dar se poate întâmpla. În trecut obișnuiam să oprim terapia anticoagulantă când observam că rezultatele negative persistau.

Este corect?

Sau trebuie să facem ceva? Care este experiența ta?

Pentru că, dacă te uiți la cele mai noi și moderne ghiduri, toată lumea spune să îi tratăm pe toată durata vieții.

Jerzy Windyga

Da, este corect. Este corect. Este o problemă foarte interesantă.

Știi, pentru acei pacienți care au niveluri foarte mari de anticorpi anti-cardiolipină, anticorpi anti-B2GP1 și, de exemplu anticoagulant de tip lupus, care este probabil cel mai important anticorp antifosfolipidic în ceea ce privește riscul de episoade tromboembolice, nu am văzut niciodată, vorbind sincer, dispariția nivelurilor mari ale acestor anticorpi.

Dar ai absolută dreptate. Am mulți pacienți la care diagnosticul de sindrom antifosfolipidic a fost pus pe baza rezultatelor de laborator și, desigur, a apariției unui episod tromboembolic, dar în timp anticorpii au dispărut. În majoritatea cazurilor, nivelurile de anticorpi de la momentul inițial, anticorpii antifosfolipidici, erau relativ, aș spune, crescute. Totuși, erau mai degrabă ușor sau moderat crescute. Moderat, da. Da, și pentru acești pacienți, sincer vorbind, nu știm care este cea mai bună abordare.

Dacă aș observa dispariția anticorpilor antifosfolipidici, cu siguranță nu aș renunța imediat la anticoagulante. Aș prefera mai degrabă să testez pacientul a doua oară, poate chiar și a treia oară. Desigur, discutând cu pacientul ce înseamnă un astfel de rezultat de laborator și, dacă dispariția anticorpilor antifosfolipidici persistă, atunci, desigur, aș sugera să luăm în considerare întreruperea anticoagulantelor.

Dar, cu siguranță, aceasta este părerea mea. Aceasta este, să spunem, experiența mea, se bazează pe experiența mea, dar mă tem că nu avem suficiente date și dovezi pentru a susține această abordare, în orice caz, pe care am descris-o, da.

Dimitrios Tsakiris

Îți mulțumesc pentru clarificare.

Acum să ne concentrăm pe alte grupuri de pacienți, vârstnicii și femeile însărcinate.

Având în vedere vârstnicii, știm că o persoană în vârstă nu ar trebui să sângereze mai mult decât o persoană tânără doar din cauza anticoagulantului. Dar în studiile clinice, se pare că aceștia sângerează mai des. Acest lucru, însă, se datorează comorbidităților sau medicației concomitente pe care o iau.

Trebuie să administrăm vârstnicilor o doză mai mică de anticoagulant decât cea indicată de ghiduri sau nu?

Pentru că unii medici, din cauza temerii, reduc intensitatea tratamentului. Care este experiența ta legat de aceasta?

Jerzy Windyga

Nu, aș prefera, știi, să urmez rezumatul caracteristicilor produsului. Adică, nu aș reduce doza doar din cauza vârstei. Știm foarte bine că vârsta biologică a oamenilor este diferită. Înțelegi ce vreau să spun?

Că unii pacienți, chiar și cei care sunt cu adevărat vârstnici, au foarte puține boli concomitente, fiind pacienți în formă. Nu se plâng prea mult. Sunt într-o formă biologică foarte bună. Și pentru acești pacienți, cu siguranță aș respecta dozele normale recomandate, să spunem.

Reducerea aș lua-o în considerare, desigur, la acei pacienți pe care i-ai menționat deja.

Așadar, cu anumite boli concomitente care duc cu siguranță la creșterea riscului de complicații hemoragice.

Dimitrios Tsakiris

Da. Foarte bine, atunci am putea aborda pe scurt problema sarcinii și trombozei, pentru că aceasta ar putea fi subiectul unui podcast în sine.

Dar, în sarcină, avem o singură opțiune, și anume heparinele, pe care le putem administra.

Dacă avem un eveniment trombotic în sarcină, îl tratăm și după perioada de trei luni indicată, atâta timp cât sarcina este încă activă?

Sau oprim tratamentul în timpul sarcinii după încheierea perioadei de trei luni?

Jerzy Windyga

Bine. Există o altă problemă foarte importantă. Categoric. Nu aș opri tratamentul în timpul sarcinii dacă evenimentul a avut loc în timpul sarcinii și perioada de trei luni s-a încheiat în timpul sarcinii. Aș continua terapia anticoagulantă. Aș continua-o, cu siguranță, și după naștere, cel puțin pentru șase săptămâni după naștere, din cauza riscului crescut de tromboembolism și de recurență a episoadelor tromboembolice în perioada de șase săptămâni după naștere.

Pe lângă asta, sincer vorbind, la pacienții tineri, cu siguranță m-aș gândi, știi, să caut defecte trombofilice pentru că sunt de părere că trebuie explorate cauzele TEV la un pacient foarte tânăr și ar trebui cel puțin să încercăm să găsim cauza episodului respectiv.

Prin urmare, de asemenea aș recomanda și testarea trombofiliei la acești pacienți, deoarece poate fi foarte importantă și pentru viitorul acestei femei tinere, pentru a decide nu doar în ceea ce privește sarcinile viitoare, ci și în ceea ce privește anumite medicamente. Știi ce vreau să spun, desigur, estrogenii și alte contraceptive orale și așa mai departe, dacă poate utiliza aceste medicamente în siguranță sau nu. Deci, aceasta este abordarea mea și aceasta este abordarea noastră.

Dimitrios Tsakiris

Foarte bine. Îți mulțumesc, Jerzy.

Este foarte interesant, dar nu mai avem timp. Trebuie să încheiem treptat discuția aici. Și permite-mi să subliniez trei mesaje de reținut privind durata terapiei anticoagulante.

În prezent, prelungirea terapiei anticoagulante peste perioada inițială de trei luni este indicată pentru toate tipurile de evenimente trombotice, cu excepția TEV de cauză chirurgicală sau traumatică, adică, cele provocate, și cu excepția cazurilor cu risc ridicat de sângerare.

Așa cum ai spus, DOAC-urile sunt potrivite pentru tratamentul prelungit și pot fi utilizate la doze reduse după primele șase luni, ceea ce este un aspect foarte util în contextul medicinei personalizate cu care lucrăm.

Și al treilea mesaj, despre care nu am discutat prea mult, este că aspirina singură poate fi utilizată în cazuri speciale, ca excepție, dacă DOAC-urile nu sunt aplicabile.

Ai dori să adaugi ceva la aceste mesaje de reținut?

Jerzy Windyga

Da, poate unul sau două lucruri, Dimitrios.

Așadar, primul, în ceea ce privește aspirina, desigur, are, de asemenea, un rol în TEV pe baza dovezilor pe care le știm sau pe care le-am obținut în ultimii ani. Cu toate acestea, desigur, are doar un rol minor și doar pentru unii pacienți foarte speciali, așa cum ai menționat în concluziile tale.

Al doilea lucru pe care aș dori să-l subliniez din nou este rolul deciziei luate de medic și de pacient în ceea ce privește durata terapiei anticoagulante, cred că acest aspect este foarte important.

Și, în final, aș menționa și importanța monitorizării clinice a pacientului care primește terapie anticoagulantă pe termen nelimitat, deoarece, desigur, situația se poate schimba în timp. Și din cauza asta, nu doar că putem, dar uneori trebuie să ne schimbăm abordarea și fie să oprim terapia anticoagulantă, fie poate să facem unele modificări în medicamentație sau în alte aspecte ale terapiei anticoagulante.

Dimitrios Tsakiris

Îți mulțumesc, Jerzy, pentru aceste puncte interesante și pentru că ne-ai împărtășit experiența ta.

Vă mulțumesc, ascultătorilor, pentru că ați fost alături de noi astăzi. Sperăm că ne veți urmări și în discuțiile viitoare despre hemostaza din perioperator.

Vă mulțumesc.

Tonke de Jong

Acest podcast este o inițiativă a COR2ED și este realizat de HEMOSTASIS CONNECT, un grup de experți internaționali care lucrează în domeniul hemostazei.

Opiniile exprimate reprezintă părerile personale ale experților și nu reprezintă neaparat punctele de vedere ale organizațiilor experților sau ale celorlalți membri ai grupului HEMOSTASIS CONNECT.

Pentru declarațiile experților cu privire la orice conflict de interese, vă rugăm să vizitați site-ul web COR2ED.